أهداف إخضاع المرضى لاختبارات موت الدماغ

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

أهداف إخضاع المرضى لاختبارات موت الدماغ الطب

تمثل وحدات العناية المركزة مصادر مهمة للأعضاء بالنسبة لبرامج زراعة الأعضاء، ولذلك فمن الأهمية بمكان بالنسبة لاختصاصي العناية المشددة أن يتعرف على المتبرعين المحتملين بالأعضاء .

في مؤتمر للإجماع عقد في العام 1976، اعتبر أن "موت الدماغ"، أو "موت جذع الدماغ" مرادفاً للموت السريري .

فالمرضى الذين يعانون من توقف كامل ومستديم في وظائف جذع الدماغ brain stem (والذين يطلق عليهم اسم "المتبرعون ذوي القلوب النابضة") يمثلون مرشحين محتملين لجني الأعضاء للزرع .

يتضمن الجدول 13 – 4 الاختلالات الفيزيولوجية الشائعة بعد موت الدماغ .

 

وحتى قبل أن يتم التفكير في إخضاع أحد المرضى لاختبارات موت جذع الدماغ (brain stem death tests)، يجب تلبية مجموعة معينة من الشروط المُسبقة :

– يجب أن يكون المريض في حالة من انقطاع النفس العميق، أو الغيبوبة غير المتجاوبة (unresponsive coma)، أو خاضعاً للتهوية الميكانيكية .

– يجب القيام بتشخيص سريري معقول، والذي يمكن أن يُفسر حالة الغيبوبة هذه .

– يجب استبعاد دور العقاقير وفقدان توازن الماء – الكهارل، والحمض – القاعدة (حيث يجب أن تكون جميع المتثابتات الكيميائية الحيوية ضمن الحدود المقبولة) .

– يجب أن تكون درجة حرارة المريض فوق 35 درجة مئوية .

– يجب أن تكون حدقتا العين متوسعتين (dilated) وثابتتين (غير متفاعلتين مع الضوء) .

 

يتمثل الغرض من إجراء الاختبارات المتنوعة في إثبات غياب منعكسات جذع الدماغ

– يجب ألا تكون هناك أية استجابة للمثيرات المؤلمة العميقة (مثل الضغط على العصب فوق الحجاج (supraorbital nerve)أو سرير الظفر (nail bed) . وقد تستديم بعض المنعكسات النخاعية (spinal reflexes) .

– يجب ألا يكون هناك وجود لمنعكسات القرنية (corneal reflexes)، وجفن العين، وأهداب العين، والمنعكسات الملتحمية (conjunctival reflexes) .

– تكون المنعكسات الرغامية (tracheal)، والمنعكسات الجؤجؤية (carinal)، ومنعكسات القئ (Gag) غائبة .

– تكون حدقتا العين متوسعتين وثابتتين .

 

– يجب أن تكون حركة عين الدمية (Doll's eye movement) (المُنعكس العيني – الرأسي) غائبة عند تحريك الرأس من اليمين إلى اليسار (لا يجب إجراء هذا الاختبار لمريض هناك شكوك حول تعرُّضِه لإصابة الحبل الشوكي الرقبي (cervical spinal cord) .

– يجب ألا يؤدي إرواء القناة السمعية الخارجية باستخدام 20 مل من محلول ملحي بارد إلى درجة التجمُّد إلى حدوث رأرأة (nystagmus) في العين الموجودة بنفس الجانب (المُنعكس الدهليزي – العيني (ocular – vestibular reflex) .

– عدم وجود استجابة للحقن بالأتروبين في الوريد (لا يوجد تسرُّع للقلب) .

ومع ذلك، فإن اختبار "انقطاع النفس" (apnoea test) يُعدُّ الاختبار الأكثر أهمية . ولإجراء هذا الاختبار ، يجب تهوية المريض بنسبة 100% من الأكسجين لمدة خمس دقائق ، وأن يتم إجراء اختبار غازات الدم الشرياني ABG لضمان وجود مخزونات كافية من الأكسجين (يمكن أن يصل ضغط الأكسجين الجزئي PaO₂ حتى 500 ملم زئبقي) .

 

وبعد ذلك يمكن إدخال قثطرة الأكسجين في الأنبوب داخل الرغامي ويتم نفخ الأكسجين بمعدل 8 لتر/ دقيقة (أكسجة انقطاع النفس) أثناء فصل المريض عن المُنفسة . وتتم ملاحظة صدر المريض وبطنه عن كثب لاستكشاف وجود أي جهد تنفسي تلقائي على مدى 6 – 8 دقائق . ويتم إنهاء الاختبار في أي لحظة إذا ما انخفضت نسبة التأكسج النبضي SPO₂ إلى ما دون 95% .

وفي نهاية فترة انقطاع النفس، يتم إجراء تحليل آخر لغازات الدم الشرياني لضمان أن الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون PCO₂ كان > 40 ملم زئبقي (> 50 ملم زئبقي في حالة ما إذا كان المريض معروفاً بالإصابة بمرض رئوي انسدادي مزمن COPD) . ويكون الاختبار إيجابياً في حالة عدم ملاحظة أي مجهود تنفسي تلقائي .

وتعد اختبارات مثل تخطيط كهربية الدماغ (EEG)، والمؤشر ثنائي الطيف (bi – spectral index)، وجهد الفعل المُحرض سمعياً (auditory evoked potential)، والاعتلاج (entropy) غير ضرورية للمصادقة رسمياً على موت الدماغ ؛ فالتشخيص يكون سريرياً بشكل أساسي .

ولكن في الحالات التي هناك شك حولها ، يمكن إجراء تفريسة تصوير مقطعي محوسب قائمة على انبعاث الفوتون المفرد (single photon emission computed tomography) .

 

وإذا كانت اختبارات موت جذع الدماغ الأولية إيجابية ، فسوف يقوم طبيب العناية المُركزة بإخبار فريق النقل عن المتبرع المحتمل . ولكن ستكون هناك حاجة لاثنين من اختصاصيّ الأعصاب لإجراء هذه المجموعة من الاختبارات بأكملها مرتين بفاصل زمني يتراوح بين 12 – 24 ساعة للتأكد بشكل نهائي من موت الدماغ .

ويمكن القيام بإجراء حصد الأعضاء (organ harvesting procedure) فيما بعد وفقاً لما يتناسب مع فريق زرع الأعضاء وبعد اكتمال جميع عمليات التوثيق القانوني والإجراءات الرسمية .

ولا يقوم اختصاصي العناية المُركزة بأي دور في هذا الأمر سوى الإبقاء على المريض في حالة مستقرة من حيث الديناميكيات الدموية ، وتقديم خدمات التخدير خلال إجراء استخراج الأعضاء . ويتم وضع المرضى المتبرعين بالأعضاء ضمن الدرجة الرابعة من التصنيف  ASA VI.

ومن المهم ملاحظة أن وقت الوفاة المدون في الشهادة هو الوقت الذي أجريت فيه المجموعة الثانية من اختبارات موت جذع الدماغ، والتي أعلن فيها المريض "متوفى دماغياً" بصورة رسمية .

يحاول هذا الفصل تعريف طالب الطب وطبيب التخدير المبتدئ أثناء التدريب بأهم القضايا والمفاهيم المتعلقة بوحدة العناية المركزة، لكن هذا التعريف الموجز لا يمكنه أن يحل محل الكتب الدراسية الأكثر تفصيلاً حول هذا الموضوع، لذلك نشجع القارئ على الاطلاع على القراءات الإضافية المقترحة المذكورة أدناه 

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]