كيفية مراقبة المريض في وحدة العناية المركزة

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

وحدة العناية المركزة الطب

تظل العلامات الحيوية ، والنتاج البولي ، ونتائج الفحص الجسدي الدعائم الأساسية في تقييم المرضى ذوي الحالات الحرجة .

وسوف تضمن طرائق المراقبة الأخرى ، والتي تضم قياسات الضغط الوريدي المركزي أو الشرياني الباضع ، وقياس التأكسج النبضي (pulse oximetry)، وتخطيط ثاني أكسيد الكربون (capnography)، وأي طريقة ملائمة لقياس النتاج القلبي، سوف تضمن التروية الكافية للأنسجة ، وتوصيل الأكسجين واستهلاكه . كما ستساعد أيضاً الواسمات البيولوجية الكيميائية (biochemical markers) مثل اللاكتات الشرياني (arterial lactate)، وزيد القاعدة (base excess)، والتشبع الوريدي المختلط (mixed venous saturation) ودرجة الباهاء المعدية في ضمان التروية الكافية للأنسجة  .

 

أساليب التهوية الميكانيكية :

يُعد الجهاز التنفسي جهاز الأعضاء الأكثر أهمية وشيوعاً الذي يتم دعمه في وحدة العناية المركزة .

ويظهر (الجدول 2 – 4 ) في الفصل الثاني الاستطبابات الشائعة للتهوية التنبيبية الميكانيكية . ويمكن أن يأخذ هذا الدعم شكل العلاج بالأكسجين، والدعم التنفسي اللا باضع (باستخدام قناع مُحكم) أو دعم التهوية الباضع (باستخدام الأنبوب داخل الرغامي (ETT) أو أنبوب فغر الرغامى (tracheostomy tube) (TT) .

ويُعرف توصيل المريض بالمُنفسة (وهي آلة توفر التهوية الاصطناعية) عبر الأنبوب داخل الرغامي أو أنبوب فغر الرغامى باسم "وضع المريض على المُنفسة" .

وقبل وضع المريض على المُنفسة ، يجب أن يقرر طبيب العناية المُركزة نمط التهوية (مُضبَّط controlled أو مساعد assisted)، ووضع معايير متنوعة مثل حجم الحركة التنفسية (Vt) (tidal volume) ، وسرعة التنفس (f)، وتركيز الأكسجين المستنشق المجزأ (FiO₂)، والنسبة بين زمن الشهيق إلى زمن الزفير (I: E ratio) . ويتم تعديل هذه النتائج تبعاً لنتائج اختبار غازات الدم الشرياني (arterial blood gas) (ABG) .

 

ممن الضروري استخدام جرعات متعددة من مُسكنات الألم (ميدازولام midazolam، بروبوفول propofol)، والمُسكنات (مورفين morphine، وألفينتانيل alfentanil، وريميفنتانيل remifentanil) ومن آن إلى آخر مُرخيات العضلات (روكورونيوم rocuronium، وسيساتراكوريوم cisatracurium) للسماح بتوطيد دعم التهوية .

وما أن تتم السيطرة على المرض الأولي وتتحسن الحالة الصحية للمريض، تبدأ عملية فِطام (weaning) المريض عن المُنفسة. وعلى حسب السبب الأولي للفشل التنفسي ، من الممكن أن تكون عملية الفطام "سريعة" أو تدريجية .

ويمكن تغيير أسلوب التهوية من "المُضبط إلى المساعد" بينما يتم زيادة الجهد التنفسي للمريض نفسه بواسطة الآلة .

 

وتتمثل هذه الأساليب في التهوية الإجبارية المُتقطعة المتزامنة (synchronized intermittent mandatory ventilation) مع دعم الضغط (pressure suport) والتي تعرف اختصاراً باسم (SIMV + PS)، وضغط السبيل الهوائي الإيجابي المستمر (continuous positive airway pressure) أو اختصاراً (CPAP + PS)، وضغط السبيل الهوائي الإيجابي الثنائي المستوى (Bi – level positive airway pressure) أو اختصاراً (BIPAP)، وهكذا .

وبشكل عام، يتم استخدام مستويات منخفضة من الضغط الإيجابي عند نهاية الزفير (positive end expiratory pressure) أو (PEEP) مع جميع أساليب التهوية لتحسين عملية الأكسجة ومنع الانخماص (atelectasis) .

ويتم استخدام مستويات مرتفعة من الضغط الإيجابي عند نهاية الزفير (فوق 10 سم ماء) في حالات نقص التأكسج الحرون (refractory hypoxia) وخصوصاً في متلازمة الضائقة التنفسية في البالغين (ARDS) . وهناك أساليب تخصصية أخرى للتهوية تناسب المواقف السريرية الفردية وتتجاوز نطاق هذه المناقشة .

وتتمثل الخطوة الأخيرة في عملية الفِطام في فصل المريض عن المُنفسة. وبشكل عام، يتم ربط القطعة التائية (T – piece) بالأنبوب داخل الرغامي أو أبوب فغر الرغامى، ويُسمح للمريض باستنشاق الهواء المعزز بالأكسجين بدلاً من هواء الغرفة .

 

وبعد ذلك يقوم المريض بالجهد التنفسي كله بنفسه دون مساعدة من الآلة . وإذا ظل المريض ثابتاً لساعة أو ساعتين على القطعة التائية ، فقد يكون جاهزاً لنزع الأنبوب (extubation).

ويوضح الجدول التالي معايير الفطام ونزع الأنبوب التي يتوجب تلبيتها قبل وقف دعم التهوية ونزع الأنبوب عن المريض .

 

معايير الفطام السريرية (bedside weaning criteria) :

الشروط المُسبقة :

– يجب أن يكون المريض واعياً أو مثبتاً فيه أنبوب فغر الرغامى .

– يجب أن تكون لديه منعكسات وقائية سليمة (intact protective reflexes) (السعال والبلع) .

– يجب ألا يكون المريض يتلقى سوى دعم ضئيل، أو لا دعم على الإطلاق، من الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي .

– يجب أن يكون المريض غير مصاب بالحُمى (afebrile) .

– يجب أن تكون جميع التثابتات البيولوجية الكيميائية ضمن الحدود المقبولة .

– يجب أن تكون قد جرت معالجة أو السيطرة على المرض الأولي الذي أدى إلى الإدخال إلى وحدة العناية المُركزة .

 

مقاسات التهوية (ventilatory parameters)

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]