أنواع إحصار محور الحبل الشوكي

193 2 دقائق

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

يمكن وضع المخدرات الموضعية في النسيج تحت الجلدي لعمل إحصار حقلي field block، حول أعصاب بعينها لعمل إحصار عصبي، أو حول الحبل الشوكي لعمل إحصار محور الحبل الشوكي .

إحصار محور الحبل الشوكي :

تتكون الإحصارات المحوارية من إحصار تحت العنكبوتية (الشوكي) وإحصار فوق الجافية .

تشريح المسافة فوق الجافية :

حدود الحيز فوق الجافية :

من الأعلى Superiorly : اندماج الطبقتين الشوكية والسمحاقية periosteal للأم الجافية dura mater في الثقبة القحفية foramen magnum .

من الأسفل Inferiorly : الغشاء العجزي العصعصي sacrococcygeal .

من الأمام Anteriorly: الرباط الطولي الخلفي، أجسام الفقرات والأقراص بين الفقارية .

جانبياً laterally: العنيقات pedicles الفقارية والثقوب بين الفقرات .

من الخلف posteriorly: الرباط الأصفر ligamentum flavum ومحافظ المفاصل بين الوجيهات، والصفيحات laminae .

محتويات المسافة فوق الجافية :

الدهون، وغشاء الام الجافية sac dural الذي ينتهي عند الفقرة العجزية الثانية ، والأعصاب الشوكية عند خروجها من العمود الفقري ، والأوعية الدموية والنسيج الضام .

قد ينتهي غشاء الأم الجافية عند الفقرة العجزية الثانية، لكن ينتهي الحبل الشوكي في الحد الأسفل من الفقرة العجزية الأولى عند معظم الأشخاص . ثم يتم إجراء الإحصار النخاعي تحت مستوى الفقرة العجزية الثانية لتجنب الحبل الشوكي .

طبقات النسيج من الجلد إلى الحيز فوق الجافية :

الجلد، النسيج تحت الجلدي، الرباط فوق الشوكي supraspinous، الرباط بين النواتئ الفقرية interspinous ligament، الرباط الأصفر، المسافة فوق الجافية، وفق هذا الترتيب .

مضاعفات الإحصار فوق الجافية :

انخفاض ضغط الدم، احتباس المثانة (بسبب الإحصار الودي sympathetic) .

انثقاب الجافية : صداع ما بعد انثقاب الجافية (PDPH) .

الالتهاب (خراج، التهاب سحايا) .

الورم الدموي Haematoma .

أذيات عصبية .

إن معدل وقوع الصداع التالي لبزل الجافية هو 0.5 – 1%. والآلية المحتملة هي استمرار تسرب السائل النخاعي عبر الجافية إلى الحيز فوق الجافية .

تضم العلامات والأعراض حدوث صداع قفوي متعلق بوضعية الجسم؛ فعندما يكون المريض مضطجعاً ، يختفي الصداع – ليعاود الظهور عندما يجلس المريض أو يقف . قد يكون الصداع حاداً وموهِناً . كما قد يشتكي المريض من الحساسية للضوء وبرغم أنها قد تكون محدودة ذاتياً ، إلا أن الحالات الوخيمة تستوجب العلاج .

وتضم أنماط العلاج إعادة التميه الكافي، والتسكين البسيط، والكافيين، والراحة في السرير . وعند فشل الإجراءات الوقائية ، يكون العلاج لطخة الدم فوق الجافية epidural blood patch: يتم سحب 10 – 20 مل من الدم المتوافق بصورة معقمة ويتم وضعها بواسطة إبرة خاصة في المساحة فوق الجافية . فيحدث تفريج الألم الفوري في 60 – 80% من الحالات .

تتميز إبرة توهي Tuohy بطرفٍ كليلٍ منحنٍ وبها مرود stylet، وعليها علامات تبعد عن بعضها البعض بمقدار سنتيمترٍ واحدٍ ، مما يسمح بتقدير بُعد الحيز فوق الجافية عن الجلد .

يُستخدم فقدان المقاومة للمحلول الملحي أو الهواء من أجل تحديد موضع الحيز . ويُظهر الرباط الأصفر أكبر مقاومة .

من الممكن تحديد موضع الحيز فوق الجافية بطول كامل الحبل الشوكي، وينتهي في الحيز الذيلي .

ويمكن وضع القثطرة في الحيز فوق الجافية لتمكين التسريب المستمر للمخدر الموضعي والمحاليل المخدرة من أجل المحافظة على تسكين الألم .

والأحجام الشائعة هي قياس 17، 18، 19 . انظر الجدول 6 – 2 من أجل دواعي استعمال التسكين فوق الجافية .

الإحصار تحت العنكبوتية Subarachnoid block :

هذا إحصار سريع البدء ويُستخدم في التخدير الجراحي . ويتطلب استخدام إبر خاصة مصممة من أجل تسرب السائل النخاعي الذي قد يحدث (الشكل 6 – 7) . وكلما كان قياس الإبرة أصغر ، قل احتمال إصابة المريض بصداع ما بعد البزل فوق الجافية .