اضطرابات النظم غير القابلة للعلاج بالصدمة الكهربية

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

اضطرابات النظم غير القابلة للعلاج بالصدمة الكهربية الطب

يُعرّف النشاط الكهربي اللانبضي بأنه نشاط كهربي قلبي في غياب أي نبض يمكن جسُّه .

وغالباً ما يعاني هؤلاء المرضى من بعض التقلُّصات الميكانيكية في عضلة القلب ولكنها تكون في حالة من الضعف لا تسمح لها بإنتاج نبض أو ضغط دم يمكن الإحساس به .

وقد يتولد النشاط الكهربي اللانبضي نتيجة لظروف قابلة للعكس يمكن معالجتها إذا تمَّ التعرُّف عليها وتصحيحها (انظر أدناه) .

ومن غير المرجح نجاة المريض في أعقاب توقف القلب المصحوب بلاانقباض أو بنشاط كهربي لا نبضي إلا إذا أمكن اكتشاف سبب قابل للعكس وجرت معالجته بصورة فعالة .

 

تسلسل الإجراءات للنشاط الكهربي اللانبضي

– ابدأ الإنعاش القلبي الرئوي بنسبة ضغط إلى تهوية 2:30 .

– قم بحقن المريض بالأدرينالين 1 مجم في الوريد بمجرد أن يتم إيجاد مأتى إلى داخل الأوعية الدموية .

– استمر في عملية الإنعاش القلبي الرئوي بنسبة ضغط إلى تهوية 2:30 حتى يتم تأمين سبيل هوائي، ثم واصل الضغط على الصدر دون توقف أثناء التهوية .

– تفقُّد النظم القلبي ثانية بعد مرور دقيقتين .

 

في حالة عدم وجود تغيُّر في شكل مخطط كهربية القلب :

– استمر في عملية الإنعاش القلبي الرئوي .

– تفقُّد النظم القلبي ثانيةً بعد مرور دقيقتين وتصرَّف وفقاً لذلك .

– أحقن المريض بمزيد من الأدرينالين 1 مجم في الوريد كل 3 – 5 دقائق .

 

في حالة تغيُّر مخطط كهربية القلب ومشاهدة نشاط كهربي منتظم، نفقَّد النبض

– في حالة وجود نبض، ابدأ الرعاية ما بعد الإنعاشية .

– في حالة عدم وجود نبض :

– تابع الإنعاش القلبي الرئوي

– تفقُّد النظم القلبي ثانيةً بعد دقيقتين وتصرف وفقاً لذلك

– أحقن المريض بمزيد من الأدرينالين 1 مجم في الوريد كل 3 – 5 دقائق

 

تسلسل الإجراءات للانقباض والنشاط الكهربي اللانبضي البطيء (السرعة < 60 / دقيقة – 1)

– ابدأ الإنعاش القلبي الرئوي بنسبة ضغط إلى تهوية 2:30

– دون إيقاف الإنعاش القلبي الرئوي، تأكد من أن وصلات التسجيل موصلة بصورة صحيحة .

– قم بحقن المريض بالأدرينالين 1 مجم في الوريد بمجرد أن يتم إيجاد مأتى إلى داخل الأوعية الدموية .

– قم بحقنه بالأتروبين حتى 3 مجم في الوريد .

– تابع الإنعاش القلبي الرئوي بنسبة ضغط إلى تهوية 2:30 حتى يتم فتح السبيل الهوائي، ثم واصل الضغط على الصدر دون توقف خلال أثناء التهوية .

– تفقُّد النظم القلبي ثانية بعد دقيقتين وتصرف بناءً على ذلك .

– في حالة عودة الرفرفة البطينية/ تسرع القلب البطيني، تحوَّل إلى خوارزمية اضطرابات النظم القلبي القابلة للعلاج بالصدمة الكهربية .

– أحقن المريض بالأدرينالين 1 مجم في الوريد كل 3 – 5 دقائق .

تشتمل خيارات الصف الثاني على الكاتيكولامينات (catecholamines) (الدوبامين، والأدرينالين). كما قد يكون من الضروري استخدام ناظمة قلبية pacemaker .

 

الاسترخاء : اللاانقباض هو حالة يمكن أن تترسَّب أو تتفاقم نتيجة للتوتر المبهمي المُفرط (excessive vagal tone) .

ويُمكن نظرياً عكس هذا الأمر بواسطة عقار حالّ المبهم (حال اللاودي) (vagolytic drug)، ولذلك قم بحقن المريض بأتروبين 3 مجم (وهي الجرعة التي سوف توفر أقصى درجة ممكن من الإحصار المبهمي (Vagal blockade) في حالة اللاانقباض أو النشاط الكهربي اللانبضي البطيء (السرعة < 60/ دقيقة) .

وفي كل مرة يتم فيها تشخيص اللاانقباض ، تفقد مخطط كهربية القلب بعناية للتحقق من وجود الموجات P لأن المريض قد يتجاوب مع الإنظام القلبي (cardiac pacing) . وليس هناك فائدة تُرجى من وراء محاولة ضبط اللاانقباض الحقيقي (true asystole) .

 

أثناء الإنعاش القلبي الرئوي : خلال علاج حالات الرفرفة البطينية/ تسرع القلب البطيني أو النشاط الكهربي اللانبضي/ اللاانقباض المستديمة ، ينبغي التأكيد على الضغط على الصدر . حيث ينبغي البدء فيه بأسرع ما يمكن خلال عملية الإنقاذ وأن يتم البدء في إجرائه من جديد عقب إيقاف الرجفان القلبي مباشرة .

وينبغي القيام به بصورة متواترة (100 ضغطة/ الدقيقة) يقوم المنقذون خلالها بالضغط بشدة وبسرعة .

وينبغي الحد من فترات الانقطاع إلى أقل درجة ممكنة . ويجب أن يمارس مُقدمو الرعاية الصحية تنسيقاً يتسم بالكفاءة

بين الإنعاش القلبي الرئوي وإعطاء الصدمة الكهربية للمريض . فكلما قصر الفاصل الزمني بين توقف الضغط على الصدر وإعطاء المريض الصدمة الكهربية، كما رجُح نجاح الصدمة الكهربية .

ويمكن أن يؤدي تقليل الفاصل الزمني بين الضغط على الصدر وإعطاء المريض الصدمة الكهربية ولو ببضع ثوان إلى زيادة احتمالية نجاح الصدمة الكهربية .

ويعدُّ إجراء عملية الإنعاش القلبي الرئوي بنسبة ضغط إلى تهوية 2:30 أمراً مُرهقاً ، وينبغي أن يتناوب المنقذون بصورة منتظمة دون مقاطعة الضغط .

 

الأسباب القابلة للاعتكاس (reversible causes) : يجب البحث عن الأسباب المحتملة أو العوامل المفاقمة (aggravating factors) التي يوجد لها علاج نوعي خلال أي توقُّف للقلب .

ولتسهيل عملية تذكُّرها ، تم تقسيم هذه الأسباب والعوامل إلى مجموعتين تتكون كل منهما من أربعة عناصر ، بناء على الحرف الأول لاسمها الإنجليزي، إما H أو  T:

– نقص التأكسج Hypoxia .

– نقص حجم الدم Hypovolaemia .

– فرط بوتاسيوم الدم (hyperkalaemia)، انخفاض بوتاسيوم الدم (hypokalaemia)، انخفاض كالسيوم الدم (hypocalcaemia)، واحمضاض الدم (acidaemia)، والاضطرابات الاستقلابية الأخرى .

– انخفاض الحرارة Hypothermia .

– استرواح الصدر التوتري (tension pneumothorax) .

– الاندحاس Tamponade .

– المواد السامة Toxic substances .

– الانصمام الخثاري (thromboembolism) (الصِمّة (embolus) الرئوية ، والخثار (thrombosis) التاجي) .

 

المجموعة التي تبدأ الأسماء الإنجليزية لعناصرها الأربعة بحرف "H" : قُم بتقليص خطورة نقص التأكسج عبر ضمان تهوية رئتي المريض بصورة مناسبة باستخدام 100% أكسجين . تأكد من ارتفاع الصدر بصورة كافية ومن أصوات التنفس على كلا الجانبين .

وباستخدام التقنيات الموصوفة أدناه، تحقَّق بعناية من أن الأنبوب الرغامي (ETT) ليس موضوعاً بصورة خاطئة في إحدى القصبات (bronchus) أو في المريء .

يكون النشاط الكهربي اللانبضي الذي يُسبِّبه نقص حجم الدم عادةً راجعاً للنزف الوخيم . وقد يترسب هذا نتيجة للرضح، أو بسبب النزف المعدي المعوي، أو تمزُّق أنورزم أورطي (aortic aneurysm) . قُم باستعادة حجم الدم داخل الأوعية بسرعة بالاستعانة بالسوائل، مصحوباً بجراحة عاجلة لوقف النزف .

يتم اكتشاف فرط بوتاسيوم الدم، وانخفاض بوتاسيوم الدم، وانخفاض كالسيوم الدم، واحمضاض الدم بالإضافة إلى الاضطرابات الاستقلابية الأخرى بواسطة الاختبارات الكيميائية الحيوية، أو قد يشير إليها تاريخ السوابق المرضية للمريض مثل الفشل الكلوي (renal failure) .

وقد يمثل مخطط كهربية القلب ذو الإثني عشر اتجاهاً تسجيلاً تشخيصياً آخر . ويُنصح بإعطاء المريض كلوريد الصوديوم في الوريد في حالة فرط بوتاسيوم الدم، وانخفاض كالسيوم الدم، وتعاطي جرعة زائدة من الأدوية المحصرة لقنوات الكالسيوم (calcium channel blocking) .

ينبغي أن تشك في حدوث انخفاض الحرارة في أي واقعة للغرق، وأن تستخدم مقياس حرارة منخفض القراءة . كما قد تكون إعادة التدفئة الباضعة (invasive rewarming) (الدوران خارج الجسم (extracorporeal circulation) ذات فائدة .

 

المجموعة التي تبدأ الأسماء الإنجليزية لعناصرها الأربعة بحرف "T" : قد يكون استرواح الصدر التوتري السبب الرئيسي للنشاط الكهربي اللانبضي، وقد يعقب محاولات إدخال قثطرة وريدية مركزية. ويتم التوصل إلى التشخيص سريرياً . قم بتخفيف الضغط بسرعة وقم ببزل الصدر (thoracocentesis) بالإبرة، ثم أدخل صدرياً (chest drain) .

من الصعب تشخيص اندحاس القلب نظراً لأن العلامات النمطية لأوردة الرقبة المنتفخة وانخفاض ضغط الدم عادة ما يحجُبها توقف القلب نفسه . وينطوي توقف القلب بعد رضح صدري نافذ (penetrating chest trauma) على إشارة شديدة للاندحاس، وهو من دواعي إجراء بزل التامور بالإبرة (needle pericardiocentesis) أو بضع الصدر الإنعاشي (resuscitative thoracotomy) .

وفي غياب تاريخ مرضي نوعي ، قد يتم الكشف عن الابتلاع المُتعمَّد لمواد دوائية أو سامة فقط عبر الاستقصاءات المعملية. وأينما توفر ذلك، ينبغي استخدام الدرياقات (antidotes) الملائمة ولكن العلاج يكون مسانداً في الغالب الأعم .

يتمثَّل السبب الأكثر شيوعاً للانصمام الخثاري أو الانسداد الدوراني الميكانيكي في الصِمّة الرئوية الجسيمة (massive pulmonary embolus).

وفي حالة الاعتقاد بأن الانصمام الرئوي هو السبب وراء توقف القلب، فعليك بالتفكير في إعطاء المريض عقار حالّ للخثرة (thrombolytic) على الفور .

ويمكن التفكير في انحلال الخثرة (thrombolysis) في حالات توقف القلب لدى البالغين، على أساس تقييم كل حالة على حدة، عقب الفشل الأولي للإنعاش القياسي للمرضى الذين يشك لديهم في وجود أسباب خثارية حادة أدت لتعرضهم لتوقف القلب . ولا يعد الإنعاش القلبي الرئوي أحد موانع استخدام تقنيات انحلال الخثرة .

 

السوائل التي يتم حقنها في الوريد : إن نقص حجم الدم هو سبب يمكن عكسه لتوقف القلب : قُم بتسريب السوائل بسرعة في حالة وجود شكوك حول التعرُّض لنقص حجم الدم .

لا توجد أية فوائد واضحة لاستخدام الغروانيات في المراحل الأولية للإنعاش : قُم باستخدام محلول ملحي أو محلول هارتمان (Hartmann’s solution) .

تجنَّب الدكستروز (dextrose) ، حيث أنه سريعاً ما تتم إعادة توزيعه بعيداً عن الحيز داخل الأوعية (intravascular space)، كما يتسبَّب في فرط سكر الدم (hyperglycaemia) الذي قد يزيد من سوء النتيجة العصبية عقب توقف القلب .

 

الحمل : يُعدّ النزف السبب الأقرب احتمالاً . ويجب إنعاش المريضة وجانبها الأيسر مائلاً بمقدار 15 درجة لمنع وقوع انسداد أورطي – أجوفي (aorto – caval obstruction) .

وإذا لم تثبت الإجراءات الإنعاشية نجاحها خلال الدقائق الخمسة الأولى، فينبغي توليد الجنين حرصاً على سلامة كل من الأم والجنين .

 

ضغط القلب في الصدر المفتوح (open – chest cardiac compression) : قد يُنصح بإجراء ضغط القلب بعد فتح الصدر للمرضى الذين يعانون من توقف القلب الناتج عن الرضح، أو في مرحلة ما بعد الجراحة المبكرة عقب إجراء جراحة قلبية صدرية ، أو عندما يكون الصدر أو البطن مفتوحاً بالفعل، على سبيل المثال خلال جراحة تالية للرضح .

 

العلامات الحياتية (signs of life) : إذا عاودت العلامات الحياتية (مثل الحركة أو الجهد التنفسي المنتظم) خلال الإنعاش القلبي الرئوي، أو إذا كانت القراءات من أجهزة المراقبة الخاصة بالمريض (مثل ثاني أكسيد الكربون المنطلق مع هواء الزفير أو ضغط الدم الشرياني) متوافقة مع عودة الدوران التلقائي ، قُم بإيقاف الإنعاش القلبي الرئوي وتفقَّد أجهزة المراقبة لفترة وجيزة . وفي حالة وجود نظم قلبي منتظم ، تفقَّد النبض .

وإذا كان من الممكن جَس النبض، تابع الرعاية بعد الإنعاشية، وقم بمعالجة اضطرابات نظم القلب المحيطة بتوقف القلب (peri – arrest)، أو كليهما . أما في حالة عدم وجود أي نبض ، تابع عملية الإنعاش القلبي الرئوي .

 

علاج ما بعد توقف القلب : انخفاض الحرارة العلاجي : يستفيد المرضى الذين يظلون في حالة فقد للوعي (comatose) عقب توقف القلب من انخفاض درجة الحرارة إلى 32 – 34 درجة مئوية ، فيما يتعلق بتحسُّن التعافي العصبي .

ويُعدُّ المرضى الذين يتم إنعاشهم من توقف القلب الناتج عن الرفرفة البطينية/ تسرع القلب البطيني والذين يتسَّمون بالثبات من حيث الديناميكيات الدموية مناسبين تماماً لهذا العلاج .

وعادةً ما يتطلب هذا العلاج تسكين الألم، والإحصار العصبي العضلي (neuromascular blockade) وينبغي أن يستمر لفترة تتراوح من 12 – 24 ساعة .

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]