الأدلة على التفاعل ما بين مبادرات الاستئصال والنظم الصحية

2013 استئصال الأمراض في القرن الواحد والعشرين

والتر ر.دودل ستيفن ل.كوشي

مؤسسة الكويت للتقدم العلمي

الطب

جرت تأكيدات كثيرة حول الآثار الايجابية والسلبية للتضافر أو الاندماج. وتتضمن قاعدة الشواهد الاعتراضات على ما قد يحدث إذا ما تضافرت الخدمات، والإجراءات المباشرة لما حصل نتيجة للتضافر.

ويروي إكمان (Ekman)  ورفاقه (2008) خبراته من عدة بلدان حيث أظهرت النتائج التي حصلت لصحة الأم والمولود أن هناك مقدرة تمكّن من تحسينها خلال مجموعات متضافرة من تدخلات للعناية الصحية مؤثرة في الأكلاف يمكن تنفيذها وتكرارها تبعاً لاستيعاب النظم الصحية.

فهم يؤكدون أن صحة الأم والوليد والطفل لا يمكن تحسينها بشكل فعال والمحافظة عليها بالمقاربات العمودية، ويحددون الموانع التالية أمام التطبيق الفعال للتدخلات المتضافرة:

– النظم الصحية الضعيفة التي ينظر إليها على أنها غير قادرة على استيعاب المقاربات المتضافرة

– رغبة المتبرعين والحكومات برؤية شواهد النجاح ضمن مدد قصيرة من الزمن

– وعد الميادين الأخرى بنتائج فورية

– القيادة الجذابة في المواضيع الضرورية، مما يضر بتوسيع تطوير العناية الصحية الأولية

– الانشقاقات بين الطرق السريرية والمنظمات والهياكل الإدارية للصحة العامة والسريرية

– الحوافز المالية التي تسمح بالدعم الفاشل عالمياً وتقنياً ومالياً.

 

في استعراضهم النظامي للشواهد على التدخلات لتحسين صحة الأمهات والمواليد والأطفال حدد بوتا (Bhutta)  ورفاقه (2008) 37 مداخلة علاجية تنموية ومناعية رئيسية واستراتيجيات توصيل في العناية الصحية الأولوية.

وبعضها (مثل المناعة وإعطاء فيتامين أ وإعطاء الزنك، وتوزيع شبكات الأسرّة المعالجة بالمبيدات، والعلاج الوقائي المتقطع للتخلص من الملاريا) ملائم للتضافر مع تدخلات الاستئصال / الإزالة وبعضها الآخر يتطلب وجود منظومات توصيل عناية صحية أولية وظيفية.

ويقدر بوتا ورفاقه أن التطبيق الكامل للتدخلات المستندة إلى الشواهد في باكستان وأوغندا يمكنه أن يمنع 20 – 30 % من مجموع وفيات الأمهات، و 20 – 21 % من وفيات المواليد و 29 – 40 % من وفيات ما بعد الولادة بين الأطفال تحت سن الخامسة من العمر.

كما قام والاس (Wallace)  ورفاقه (2009) بمراجعة منتظمة للمعلومات لتقدير منافع وصعوبات ومواصفات تضافر الخدمات الصحية للطفل والأم مع البرامج المناعية. ومن خلال التدقيق في قواعد المعلومات في المجلات الاختصاصية و مؤلفات كبار السن قيموا الدراسات التي أجريت على نوعية المنهجيات: 27 منها طابقت احتواءها معاييرهم التي تصف 19 مشروع تضافر، 15 منها وضعت في افريقيا. أما الخدمات المتضافرة مع الخدمات المناعية فكانت تقديم فيتامين أ (8 مشاريع)، وتوزيع شبكات الأسرّة (8) علاجات متقطعة لإزالة الملاريا لدى الرضع (7)، وتوزيع أقراص إزالة الديدان (6) وإحالات لخدمات تنظيم العائلة (7).

 

وضمّت عدة دراسات أكثر من تدخلتين، ومن بين الأطروحات التي قدمت والتي تصف التغيرات في إعطاء اللقاح بعد تضافره مع الخدمات الأخرى، لم تُعلم أي منها عن تأثيرات أو تأثير سلبي على التغطية أو إكساب المناعة؛ وكلها أعلمت عن زيادات في تغطية التدخلات المتضافرة. وترابط عدد من الفوائد مع تضافر البرنامج، خاصة عندما تضافرت التدخلات المنسجمة مع البرامج المناعية الشديدة.

وتتضمن هذه زيادات سريعة في التدخل المرتبط بالمستويات المنسجمة للتي توجد لدى البرنامج المناعي. وقد توقفت، بعد التضافر، المنافسة بين البرامج التي كانت تتنافس على نفس المصادر المالية. هذا بالإضافة إلى أن اللجان قد تفضل تضافر الخدمات، لأنه يتطلب عندها بذل جهود أقل من قبل الأفراد العاملين بها لتلقي الخدمات.

تضمنت بعض تحديات التضافر دائماً المخصصات غير المتساوية لمختلف التدخلات، مما يؤدي إلى التلقي الضئيل للتدخل الذي لا يلقى نفس المستوى من المصادر المالية. والعوامل الأخرى التي ذكرت كانت زيادة الأعباء على الجهاز الإداري (خاصة عندما لم يتلقى الإداريون التدريب الملائم في التدخل الإضافي)، وإمكانية تجاهل الأنشطة والأهداف غير المتضافرة، والتضافر السيئ لأنظمة إدارة المعلومات.

ولقد كانت المواصفات الرئيسية للتضافر الناجح هي انسجام البرامج (التلاؤم المناسب للبرامج القائمة على متطلبات المهارة لدى الإداريين، وأهداف البرامج والتوقيت المقترح للتدخلات، والسكان المستهدفين ومواصفات العلاج / الأدوية)، ووجود خدمة مناعية قوية، ودعم من المشاركين الرئيسيين، ولا مركزية في الخدمات الصحية.

 

في دراسة منفصلة درس والاس (Wallace) (2005) تضافر إزالة داء الخيطيات اللمفاوي مع تدخلات صحية أخرى في تنزانيا. فوجد أن العوامل والطرائق التالية تساهم في التضافر الناجح:

– استناد اختيار البرنامج على معايير ومتطلبات مماثلة

– اشتراك الجماعات السكانية في برمجة المهام المتعددة للعاملين في الخط الأمامي من المشروع

– وجود عامل متدرب لدى الخط الأمامي من الجماعة السكانية

– سبق أن تضافر الدواء المستعمل في منظومة إيصال الدواء الوطنية

– سبق أن أضيف الدواء المستعمل إلى قائمة الأدوية الأساسية

– سبق أن أضيفت أنشطة البرنامج إلى الميزانية الوطنية

– سبق أن تحسست الجماعة السكانية إلى التضافر

– وجود إصلاحات لا مركزية على مستوى مقاطعات البلاد

– التضافر هو جزء من الخطة الصحية لدى مجلس المقاطعة

– تحول دور شريك الـمنظمات غير الحكومية إلى الدعم التقني

– استخدام العديد من الشركاء والحكومة

– وجود التدريب المشترك

 

على كل حال، كل نتائج التضافر لها تأثيرات ايجابية ظاهرة. فقد قيم برايس (Bryce)  ورفاقه (2010) نجاح البرنامج المتسارع لاستمرار حياة الأطفال وتنميتهم (ACSD) Accelerated Child Survival and Development  في ثلاثة بلدان في غرب افريقيا: بينن، وغانا، ومالي. وقدم البرنامج المتسارع لاستمرار حياة الأطفال وتنميتهم  ACSDرزماً أو مجموعات من التدخلات:

– المناعة زائد (EPI +) تضيف تقديم الفيتامين أ وتوزيع شبكات الأسرّة المعالجة بالمبيدات

– العناية بعد الولادة (ANC +) تقدم العلاج المناعي المتقطع من الملاريا لدى الحوامل، والوقاية من مرض الكزاز أثناء الحمل، وتكمله بإضافة الحديد وحمض الفوليك خلال الحمل وفيتامين أ بعد الوضع.

– تحسين علاج ذات الرئة والملاريا والاسهال (IMCI +) يعزز الإرضاع من الثدي فقط حتى 6 أشهر، وتحسين علاج الأطفال المتضافر المصابين بمرض ذات الرئة، أو الملاريا، أو الاسهال، واستهلاك أفراد العائلة من ملح اليود.

ومع أنه حدث انخفاض في الوفيات عند الأطفال الذين قلت أعمارهم عن خمسة سنوات في مناطق البرنامج المتسارع لاستمرار حياة الأطفال وتنميتهم، فإن الانخفاضات لم تكن أكثر من التي حصلت في مناطق المقارنة. وانتهى برايس ورفاقه (2010: 572) إلى أن:

 

مشروع البرنامج المتسارع لاستمرار حياة الأطفال وتنميتهم لم يسرّع استمرار حياة الأطفال في مقاطعات التركيز في بينن ومالي، بالنسبة لمناطق المقارنة، ربما بسبب كون التغطية بتدخلات العلاج الفعال لأمراض الملاريا وذات الرئة غير متسارعة، كما لم يجري التصدي لأسباب وفيات المواليد حديثاً والرضع، ولأن نقص الموجود من الشبكات المعالجة بالمبيدات حد من التأثير المحتمل لهذه المداخلة.

في دراسة للتأثير المتبادل بين مبادرة التدخل المتعدد في الأمراض الاستوائية في مالي (أربعة أدوية تتصدى لخمسة أمراض) والمنظومة الصحية على مستوى المركز الصحي، وجد كفالي (Cavalli)  ورفاقه (2010: 2) على المستوى المحلي أن تأثير الحملة لإيصال العناية اختلف ضمن دوائر الخدمات الصحية.

ففي المراكز الصحية النشطة والموظفين الأكفاء، سهل الأشخاص توزيع الأدوية الجماعي الناجح في الوقت الذي كانوا يسيّرون الاستشارات الروتينية، فاستفاد تشغيل الخدمات الإجمالي من مصادر البرنامج.

 

على كل حال، ففي المراكز الأكثر ضعفاً أدت زيادة تشغيل البرنامج إلى اضطراب شديد في وصول العناية المعتادة و [ هم ] لاحظوا وجود مشاكل عملانية تؤثر في نوعية توزيع الأدوية بالجملة. وتبين أن الخدمات الصحية الجيدة مفيدة ومجزية لبرنامج السيطرة على المرض الاستوائي المهمل كما هو الحال بالنسبة للعناية العمومية.

واستنتجوا أن "تقوية المنظومة الصحية لن ينجم عن مجموع التدخلات العالمية المختارة بل أنه يتطلب مقاربة شاملة".

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]