الحراك العالمي نحو التضافر لدعم مبادرات الاستئصال

2013 استئصال الأمراض في القرن الواحد والعشرين

والتر ر.دودل ستيفن ل.كوشي

مؤسسة الكويت للتقدم العلمي

الطب

على مدى الـ 20 – 25 سنة الماضية أطلقت عدة مبادرات عالمية استدعت تمويلاً واسع النطاق من هيئات التنمية والمؤسسات والمعاهد من جهات متعددة.

فعلى سبيل المثل فإن مبادرة استئصال شلل الأطفال (Polio Eradication Initiative 2010a) التي تقترب من تحقيق هدفها، قد صرفت أكثر من 6 بلايين دولار أميركي في الفترة بين 1985 و2010. ولقد قدمت مبادرة استئصال داء كليبة الذنب، التي جلبت عطاءات من (Ivermectin) Mectizan® من شركة ميرك، أكثر من 700 مليون معالجة طبية منذ 1987 (Mectizan Donation Program 2010).

وطورت آليات مبتكرة لتمويل هذه المبادرات، بما فيها التمويل العالمي لمكافحة الإيدز AIDS، والسل والملاريا (GFATM). التي قدمت 19,3 بليون منذ 2002، لأكثر من 572 برنامج في 144 دولة. وتقدم GFATM ربع جميع التمويل الدولي للأنشطة العالمية ضد HIV/AIDS، ثلثاها لمكافحة السل، وثلاثة أرباعها لمكافحة الملاريا (2010GFATM ).

وبدأً من شهر آب 2008 وافق حلف الاتحاد الدولي للقاحات وإكساب المناعات على دفع ما مجموعه 3,7 بليون دولار أميركي للبلدان لفترة ما بين 2000 و 2015 لدعم إدخال واستخدام لقاحات جديدة وقليلة الاستخدام وكذلك لدعم المناعة وتقوية النظم الصحية في البلدان الفقيرة في العالم (GAVI Alliance 2010a).

 

والعديد من هذه المبادرات تستدعي توزيع الأدوية واللقاحات بالجملة، ووسائل علاجية أخرى، التي غالباً ما تنجح في الوصول إلى الناس الذين لا يتمكنون عادة من الوصول إلى الخدمات الصحية القائمة. على كل حال، وفي نفس الوقت، فإن الحملات قد تحوّل العاملين في مجال الصحة من مهامهم لأخرى ليشاركوا في الحملة.

وفي الوقت الحاضر يوجد حوالي 100 مبادرة صحية في العالم (GHIs) Global Health Initiatives التي تتصدى للعديد من الأمور الصحية، تتراوح بين HIV/AIDS والتراخوما، والتهاب السحايا وصحة الإنجاب، والسياسة الصحية وأنظمتها. وتمثل مبادرة صحية في العالم "جهوداً جماعية منتظمة من قبل عدة دول لتمويل إيصال أنواع معينة من الخدمات لمعالجة المشاكل الصحية ذات الأولوية التي تظهر في العديد من الدول ذات الدخل المحدود" (WHO Maximizing Positive Synergies Collaborative Group 2009:2140 ).

فهي تستجلب مستويات بارزة من التمويل لتستهدف مواضيع صحية معينة. ويمكن لهذا المجهود أن يكون له الأثر الايجابي البارز على الحالة المستهدفة، ولكن يمكنها أيضاً أن تشوه مقدرة بلد ما لوضع أولوياته وتخصيص موظفين لها باسلوب وتخطيط عقلاني.

بمراجعتهم لأنماط تمويل الأنشطة الصحية في العالم بين 1990 و 2007 وجد رافيشانكار (Ravishankar)  ورفاقه (2009) زيادة كبيرة، من 5,6 بليون دولار أميركي إلى 21,8 بليون دولار أميركي في مجمل المساعدات للتطوير خلال هذه المدة. ومع أن GHIS شكلت الجزء الأكبر، إلا أن تمويل تطوير المنظومة الصحية الأوسع ازداد أيضاً.

 

ومع ازدياد الإعانة من أجل التطوير كذلك فعلت المطالبة بجعل هذه الإعانة أكثر فاعلية وأداء. وطرح إعلان باريس في 2005 حول فعالية المساعدات سلسلة التزامات متبادلة من قبل المتبرعين والدول المشاركة (OECD 2008a) في المجالات التالية:

– التبنّي: تمارس الدول المشاركة قيادة فعالة على سياساتها واستراتيجياتها في التطوير وتنسق بين إجراءاتها

– التحالف: يؤسس المتبرعون مساعدتهم الكلية على استراتيجيات التطوير الوطنية لدى الدول المشاركة، ومؤسساتها وطرائقها.

– التوافق والانسجام: أعمال المتبرعين هي أكثر انسجاماً وشفافية وفعالية جماعية

– الإدارة للحصول على النتائج: تدار المعونة وتنفذ بطريقة تركز على إحراز النتائج المرغوبة، وتستخدم المعلومات لتعزيز اتخاذ القرارات

– المساءلة المتبادلة: المتبرعون والمشاركون مسئولون عن نتائج التطوير

 

على كل حال، فقد تنشأ المشاكل من تدفق المصادر المالية الإضافية على نطاق واسع التي تسببها المبادرة الصحية في العالم. وقد تكون هذه المصادر المالية ضخمة بالنسبة للموازنات الوطنية.

فقد تتجاوز قدرة الاستيعاب أو الامتصاص في المنظومة الصحية، وتخلق تشويهاً في مخصصات القوة العاملة لدى قطاع الصحة (Tangcharoensathien and Patcharanarumol 2010). وبالإضافة إلى ذلك، قد لا تستطيع GHIs أن تتصدى بالشكل الصحيح لعنق الزجاجة (المآزق) القائمة حالياً في منظومة الدولة الصحية.

مع استمرار وجود العبء الذي لا يحتمل في ضرورة منع وفيات الأطفال، ازداد الاهتمام في التوسع في مدى المبادرات الصحية لتوصيل عدد من التدخلات في آن واحد، وبالدرجة الأولى من خلال ما وصف أعلاه بأنه التضافر الانتهازي.

فعلى سبيل المثل، تضمنت الأنشطة لإكمال التخلص من الحصبة في 2008، في 17 دولة افريقية أيضاً فيتامين أ في 16 دولة (> 57 مليون جرعة)، والتخلص من الديدان في 10 دول (23,9 مليون جرعة)، وشبكات أسرّة معالجة بالمبيدات (ITNs) في 6 دول (3,4 مليون شبكة) ولقاح شلل الأطفال عن طريق الفم (OPV) في 9 دول.

لقد أنشأت منظمة الصحة العالمية ما يوسع من شأن مجموعة التعاون الايجابي (2009) إطاراً للمفاهيم حول التأثير المتبادل بين المبادرة الصحية في العالم والمنظومات الصحية لدى الدول (الشكل 15 . 1).

 

فوجدوا أن الشاهد على تأثير المبادرة الصحية في العالم والتوصل إليه وأخذ الخدمات الصحية الأخرى به والتي ليست هي الهدف المعين لتدخله هو ضعيف وغير حاسم ولا يؤدي إلى نتيجة، ويمثل بالدرجة الأولى توافقاً ومشاركة أكثر من كونه علاقات سبب ونتيجة. وقد يكون احتمال التأثير المتبادل الايجابي بأن تنشّط خدمات  المبادرة الصحية في العالم المنافع الصحية وتزيد من الاعتماد على المخزونات وتوفر العاملين المؤهلين وتشجع على تقدم الجماعة السكانية بالطلبات.

وبالإضافة إلى ذلك فقد تستطيع المبادرات الصحية في العالم أن تحرر المصادر المالية بحيث يمكن التصدي للمشاكل الأخرى. كما يمكن، على سبيل الاحتمال، أن تتضمن التفاعلات السلبية شل الخدمات الصحية الأساسية كنتيجة للحاجة إلى استخدام الموظفين الحاليين في الحملات، والتأكيد على أنظمة الإعلام التي تعمل لوحدها والتي قد لا تتلاءم مع أنظمة الإعلام الصحي وتستعمل تزويد مطابقة للأصل.

قد توصلت مجموعة منظمة الصحة العالمية التي توسع التعاون الايجابي إلى استنتاجين. أولهما، أن المبادرة الصحية في العالم والنظم الصحية في الدولة ليستا مستقلتين؛ فهما متصلتان بشكل لا يمكن فصلهما عن بعضهما.

وثانيهما، أن تفاعلاتهما معقدة بحيث تصبح التعليمات حولهما خطيرة. وعلى هذا الأساس طورت المجموعة التوصيات التالية:

1- اغرس روح الطموح والسرعة في أجندة تقوية النظم الصحية التي اتصفت بها المبادرات الصحية في العالم.

2- وسع أهداف المبادرات الصحية في العالم وأعلن عن موافقتك على مؤشرات لتقوية النظم الصحية.

3- حسّن من تحالف طرق التخطيط والمخصصات من المصادر المالية بين المبادرات الصحية في العالم، وكذلك بين المبادرات الصحية في العالم والنظم الصحية لدى الدولة.

4- استخرج معلومات أكثر اعتمادية حول أكلاف ومنافع تقوية النظم الصحية وشواهد لإنشاء استثمارات إضافية ومكملة لتلك التي تخص GHIs.

5- ضمان زيادة في التمويل الوطني والعالمي لشئون الصحة، وبتمويل أكثر احتمالاً لدعم النمو المستمر والمنصف للنظم الصحية.

 

في المزيد من النقاشات حول إعلاء التعاون الايجابي بين النظم الصحية والمبادرات الصحية في العالم أصدر المشاركون من مركز المؤتمر في البندقية تصريحاً، يُعرَف الآن بتصريح البندقية. وهو يقر بأن "تأثيرات المبادرات الصحية في العالم على نتائج النظم الصحية، رغم تنوعها، كان ايجابياً على التوازن وساعد على لفت الأنظار إلى نواحي النقص في النظم الصحية" (Horton 2009:11) ويختم بنداءين للتوجه إلى العمل:

نداء إلى منظمة الصحة العالمية، بالاعتماد على وضع معاييرها وأدوارها في تنظيم اللقاءات، للعمل مع الشركاء لتعزيز التحالف وتقديم الدعم التقني المتناسق للبلدان لتنفيذ الخطط وسياسات تقوية النظم الصحية في النطاق الخاص بالبلدان وتوجيهها.

نداء إلى جميع الحكومات الوطنية والمشاركين في التطوير بتعبئة مصادر مالية إضافية مطلوبة من خلال الوسائل الحالية والمبتكرة للإسراع والحفاظ على تقوية النظم الصحية، بما فيها العمل الخاص بالأمراض، للتوصل إلى الهدف المشترك في إنقاذ الأرواح وتحسين الصحة لجميع الناس.

وباستعراض عميق التفكير للمواضيع التي تحيط بتوصل الخدمات عمودياً وأفقياً، ختم أوليفيرا –  كروز (Oliveira – Cruz)  ورفاقه (2003: 83) بقوله :

"يجب أن لا ينظر إلى المقاربتين العمودية والأفقية على أنهما تستبعد إحداهما الأخرى، بل بالأحرى على أنهما استراتيجيتان متكاملتان، وبذلك نشير إلى الحاجة إلى نبذ الانقسام وتناقض الواحدة مع الأخرى. كما أن توسيع التوصل إلى أولويات الخدمات الصحية يتطلب استخدام المقاربتين العمودية والأفقية بشكل منسق ووفقاً لإمكانية النظم الصحية وتغيراتها مع مرور الزمن".

أحد الأهداف الأربعة لرؤيا واستراتيجية المناعة العالمية، التي طورتها منظمة الصحة العالمية و اليونسف في عام 2005 هو "تضافر التدخلات الصحية الحاسمة الأخرى مع إكساب المناعة" (GIVS 2011).

 

تسعى الشراكة الصحية الدولية ومبادراتها الخاصة بها إلى " إحراز نتائج صحية أفضل بتعبئة البلدان المتبرعة ومشاركين آخرين في التطوير حول استراتيجية صحية وطنية تقودها دولة معينة واحدة " (2010 + IHP).

واسترشاداً بمبادئ إعلان باريس حول فعالية المعونة وأجندة أكرا للعمل أُطلقت + IHP في شهر أيلول 2007 لتحسين التنسيق في التزامات تمويل المتبرعين وتحسين الطريقة التي تعمل بها الهيئات الدولية والمتبرعون والدول السائرة في طريق التطور مع بعضها في تطوير وتنفيذ الخطط الصحية الوطنية.

مؤخراً حدّث تحالف الاتحاد الدولي للقاحات وإكساب المناعات أهدافه الاستراتيجية. وأحد هذه الأهداف هو "المشاركة في تقوية قدرة النظم الصحية المتضافرة في توصيل المناعة" (GAVI Alliance 2010b).

وبالرغم من استمرار النقاش حول النظم الصحية والمبادرات الصحية في العالم والتحرك المتصاعد نحو التوافق أو تضافر البرامج، فقد استمر تواجد الاهتمام بـالمبادرات الصحية في العالم. فعلى سبيل المثل، وفي الجمعية العالمية الثالثة والستين التي عقدت في أيار 2010، تبنّت الدول الأعضاء سلسلة أهداف مؤقتة وضعت للعام 2015 كمعالم نحو الاستئصال النهائي للحصبة في العالم.

فالنجاح في تحقيق أهداف 2015 حول الحصبة هو موضوع أساسي للتوصل إلى تحقيق هدف التطوير رقم 4 (خفض وفيات الأطفال). وفي خطابها الافتتاحي في الجمعية الصحية العالمية الثالثة والستين قالت مارغريت شان (Margaret Chan)  المديرة العامة لـ منظمة الصحة العالمية (Chan 2010):

 

نحتاج إلى مقاربات أفقية، ونحتاج إلى مقاربات عمودية. ونحتاج إلى رفع إيصال السلع ونحتاج إلى تقوية القدرات الأساسية التي تسمح لنا بالقيام بذلك. ونحتاج إلى الترابط المنطقي في السياسات، ضمن وخارج القطاع الصحي، ونحتاج إلى تكامل الجهود… ولقد فشل المتبرعون في العالم والمشاركون والحكومات نفسها في التجمع حول السياسات الصحية الوطنية، والاستراتيجيات والأولويات.

وهذا مما يساهم في الانفراط والازدواج والمطالب والأكلاف الإضافية، ويلغي التبني وطنياً. لقد تعلمنا ذلك. فكيف يمكننا رفع تدخلاتنا أو هدفنا للتغطية العالمية عندما تكون النظم الصحية في كثير من البلدان على حافة الانهيار؟ أو حين يواجه العالم نقص 4 ملايين طبيب وممرضة وعمال صحة آخرين؟

فالنظم الصحية الضعيفة تحد من قدرة المبادرات الصحية العالمية في الوصول إلى أهدافها. والنظم الصحية الضعيفة تبدد القدرات وتبدد الأموال، وتميع العائد من الاستثمارات. فهي تبدد الأموال حين تفشل وسائل التنظيم في السيطرة على سعر ونوعية الأدوية أو أكلاف العناية الطبية لدى القطاع الخاص.

كما أنها تبدد التدريب حين يُغرى العاملون فيهربون ليتمتعوا بأوضاع عمل أفضل أو أجور أفضل. وتبدد فعاليتها عندما تفرض أساليب لا حاجة لها، أو عندما تعيق الأساليب الأساسية بمقاطعتها التزويدات.

كما تبدد الفرص السانحة للإقلال من الفقر عندما يجبر الناس على الانحدار إلى مدى أعمق من الفقر بسبب أكلاف العناية الطبية والفشل في نيل الخدمات الوقائية. وقبل كل شيء، فإن النظم الصحية الضعيفة تبدد حياة الناس.

 

وقد أدرك هذه المشكلة الآن سائر الدول والمتبرعون، ويجري التصدي لها بعدد من المبادرات القائمة، بما فيها عدة مبادرات صحية في العالم. ومع أنها مصممة للتوصل إلى نتائج صحية معينة، إلا أنها تدرك أن تحقيق أهدافها يتوقف على منظومة صحية تؤدي عملها جيداً. وفي رأيي، فإن هذا التحول في الاهتمام لا يقل عن كونه ثورياً.

في عرض لها قدمته في كلية هارفارد للصحة العامة في 16 تموز، 2008، ذكرت كاريسا إتيان (Carissa Etienne)  أن 11 % من الأموال لدعم الاتحاد الدولي للقاحات وإكساب المناعات و 35 % من صندوق الدعم العالمي قد صرفا في تقوية النظم الصحية.

وتشمل الشواهد الأخرى على الجهود لتضافر المبادرة الصحية في العالم مع أنشطة أخرى، الإعلان عن الجهد لتقوية الخدمات المناعية العامة، كما وضعت في الخطة الاستراتيجية 2010 – 2012 لمبادرة استئصال شلل الأطفال (2010b:42,44):

وفي استعراض جرى في 2001 لأكثر من 1000 موظف في استئصال شلل الأطفال عالمياً تبين بالوثائق أن 100 % من الموظفين الوطنيين (في الدولة) و > 90 % من الموظفين في المنظمات العالمية كانوا يعملون في مجال المناعة الروتينية ومراقبة أمراض أخرى ذات أهمية للصحة العامة. وكان هؤلاء الموظفين يكرسون ما معدله 22 % و 44% من وقتهم، على التوالي، لمثل هذه الأنشطة.

 

وبوجود > 95 % من موظفي إكساب المناعة لدى منظمة الصحة العالمية في البلدان التي يقبلها الاتحاد الدولي للقاحات وإكساب المناعات والتي يمولها استئصال شلل الأطفال عالمياً، فإن هذه الطبقة التحتية كانت حاسمة في إعلاء أعمال حلف الاتحاد الدولي للقاحات وإكساب المناعات سريعاً في المناطق الافريقية تحت الصحراء وآسيا، خاصة في إدخال لقاحات جديدة وقليلة الاستعمال…  وينتظر أن ينفق موظفو استئصال شلل الأطفال عالمياً ما معدله على الأقل 25 % من وقتهم في تقوية نظمهم.

الشاهد الآخر على التحرك نحو التضافر قدمته الولايات المتحدة في إعلان الرئيس أوباما (Obama)  في أيار 2009 (Kates 2010). وهذه المبادرة الصحية العالمية ستلزم الولايات المتحدة بدفع 63 بليون دولار أميركي في غضون ستة سنوات (2009 – 2014)، وبتخصيص 51 بليون دولار أميركي لمكافحة HIV، و TB والملاريا، و12 بليون دولار أميركي تخصص لأولويات أخرى في نطاق الصحة في العالم، بما فيها صحة الأم، وصحة الطفل، والتغذية، وتنظيم الأسرة / وصحة الإنجاب والأمراض الاستوائية المهملة، وتقوية النظم الصحية.

ومكونات التنفيذ الرئيسية الأربعة لهذه المبادرة هي:

1- الإكثار من الأعمال التي تطور المقاربات المثبتة

2- البناء على البرامج القائمة ووسعها

3- الابتكار لإحراز نتائج

4- التعاون لإحراز وقع أو تأثير / وعزز ملكية البلدان

 

الاستنتاج

بصرف النظر عن الطريقة التي ينظر بها المرء إلى تضافر النظم الصحية ومبادرات الاستئصال / الإزالة، فإن التضافر حاصل فعلاً. ولقد كتب الكثير من الأطروحات حول المزايا النسبية للمقاربات الهادفة في مقابل المقاربات المتضافرة. ومعظمها يدرك أنه يمكن أن تتواجد فوائد وعقبات في تضافر البرامج الشاملة والحاسمة.

والكثير منها يوافق على أن العقبة أو التحدي هو في التخطيط الدقيق بحيث تتحقق المقاربات الهادفة ومرامي تطوير النظم الصحية بطرق ترفع الاستراتيجيات الايجابية وتخفض التناقضات المحتملة. وما نحتاجه الآن هو أن نتفق على مقاربات معينة وشواهد (مثل، على خطوط تلك التي أجراها والاس ورفقاه 2009) ونستخدمها لتساعدنا في تحقيق أهدافنا المشتركة في منع المرض وإنقاذ الحياة.

 

إقرار واعتراف

يدين المؤلف لأوشي أمازيغو (Uche Amazigo) على اقتراحاته صياغة مفهوم هذه الأطروحة، ويدين لآرون والاس (Aaron Wallace) للمعلومات الهامة حول دراساته في تضافر التدخلات.

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]