النزف الجسيم في الحمل: تعريفه، أسبابه وطرق تدبيره

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

النزف الجسيم في الحمل الطب

يعد النزف الجسيم سبباً رئيسياً لوفاة الأمهات . وقد يحدث النزف الذي يهدد حياة الأم كثيراً بنسبة 6.7 لكل 1000 حالة ولادة .

غالباً ما تكون معالجة النزف التوليدي الجسيم دون المستوى المطلوب . وهناك العديد من العوامل التي تسهم في ذلك، فقد يُساء تقدير الدم المفقود نظراً لاحتمال اختفاء النزف، كما أن وجود السائل السلوي (amniotic fluid) قد يجعل القياس الدقيق أمراً صعباً .

إضافة إلى أنّ التغيرات الفيزيولوجية لفترة الحمل تخفي حجم الدم المفقود . هذا إلى جانب عوامل أخرى مثل عدم جودة الاتصال وتعذر طلب مساعدة عليا .

 

تعريفات :

يُعرف النزف الولادي الجسيم بصورة متغيرة كما يلي : فقدان الدم > 1500 مل ؛ أو انخفاض الهيموجلوبين > 4 جم/ ديسي لتر ؛ أو طلب نقل دم حاد > 4 وحدات .

يُصنف النزف التوليدي إما كنزف قبل الوضع (APH)؛ نزف يحدث بعد مرور 24 أسبوع من الحمل وقبل الوضع؛ أو نزف بعد الوضع (PPH) .

ويمكن أن يكون النزف التالي للوضع أولياً (خلال 24 ساعة من الولادة) أو ثانوياً (من 24 ساعة إلى 3 أسابيع بعد الولادة) .

 

أسباب حدوث النزف :

                    الجدول 8-9 أسباب النزف التوليدي

 

النزف قبل الوضع :

يعد انزياح المشيمة وانفصال المشيمة من الأسباب الرئيسة لحدوث نزف خطير في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل . ففي الانزياح المشيمي، تنغرس المشيمة في القطعة السفلية من الرحم فوق، أو قريباً جداً ، من الفوهة الرحمية الداخلية .

ويتم عادة تشخيصه أثناء التحري الروتيني بجهاز الفحص الصوتي قبل الولادة، ويرتبط بشكل تقليدي بالنزف المهبلي غير المؤلم .

وتعتبر المشيمة الملتصقة ، والمنغرسة ، وعميقة الانغراس حالات من التكوّن الشاذ للمشيمة. حيث تحدث فيه درجة متزايدة من الغزو غير الطبيعي للمشيمة داخل عضلة الرحم . ترتبط هذه الحالات عادة بالانزياح المشيمي وتندب القطعة السفلية من الرحم .

ونظراً لتزايد معدل العمليات القيصرية ، يتزايد أيضاً معدل حدوث التكون الشاذ للمشيمة . يشير الانفصال المشيمي إلى الانفصال قبل الأوان لمشيمة منغرسة طبيعياً مع نزف قد يكون خفياً أو يتسرب عن طريق المهبل .

ومن بين عوامل الاختطار ، نجد انخفاض ضغط الدم الأمومي، وفرط تمدد الرحم، والانفصال السابق للمشيمة، والرضح البطني، والتدخين، وتعاطي الكوكايين .

 

ويذكر أنه غالباً ما يصاحب ذلك توتر رحمي متزايد وآلام بطنية ومخاض سابق لموعده . يشيع حدوث الضائقة الجنينية، ومن الممكن أن تكون السمة المستعلنة .

أما بالنسبة لتمزق الرحم، فهو غير شائع ولكنه من الممكن أن يودي بحياة الأم والطفل . تزداد خطورة الأمر في حالة حدوث شق رحمي سابق، غير أنه قد يحدث أيضاً في الرحم الخالي من الندوب . و

قد يكون التمزق غير مؤلم، مع وجود علامات مبكرة تقتصر على تقدم المخاض ببطء وتدهور في مرتسم نبضات قلب الجنين .

ولابد من توافر درجة عالية من الترقب عند الولادة بعد ولادة قيصرية سابقة . إذ يمكن أن يكون النزف غزيراً .

 

النزف التالي للوضع postpartum haemorrhage :

يشكل الارتخاء الرحمي 80% من حالات النزف الأولي بعد الوضع (PPH) ويحدث بمعدل 1 كل 20 حالة ولادة .

ومن بين عوامل الاختطار : المخاض المطول أو المعزز أو المُحرّض، وفرط تمدد الرحم، والحالات الشاذة: الانزياح المشيمي وزيادة عدد مرات الولادة وتقدم سن الأم .

يكون رضى العجان والعنق والمهبل أموراً عاديةً بعد الولادة المهبلية ، وتزداد الخطورة بعد الولادة باستخدام الملقط forceps أو الاستخراج بالخواء  vacuum.

ولابد من وضع رض السبيل التناسلي في الاعتبار إذا كان النزف مستمراً في وجود رحم جيد التقلص . كما أن الأجزاء المشيمية المتبقية (المرتبطة غالباً بالوني الرحمي) سبب آخر شائع لحدوث النزف التالي للوضع، سواء كان أولياً أو ثانوياً .

ورغم ندرة حدوث انقلاب الرحم uterine inversion، إلا أنه يُعد خطيراً . وقد يكون عدم استقرار الجهاز القلبي الوعائي، والذي يمكن أن يُعزى إلى التنبيه المستقل (الأوتونومي)، غير متناسب مع الفقدان الفعلي للدم – رغم أن ذلك قد يكون جسيماً .

ويعد الرد المبكر للرحم أمراً حيوياً وقد يتطلب ذلك إرخاء الرحم؛ ومن ثم استخدام كل من النترات ونواهض  β2؛ والعوامل الطيارة؛ والماغنيسيوم .

 

تدبير النزف :

تكون المعالجة الأولية للنزف التوليدي الجسيم واحدة بغض النظر عن سبب النزف .

وتهدف المعالجة الفورية إلى إنعاش الأم (الجدول 8 – 10)، غير أن ذلك لا يتعارض مع ضرورة البدء في التشخيص والمعالجة النهائية أثناء الإنعاش الأولي .

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]