النقاط الهامة في برنامج استئصال الأمراض
2013 استئصال الأمراض في القرن الواحد والعشرين
والتر ر.دودل ستيفن ل.كوشي
مؤسسة الكويت للتقدم العلمي
– طوّر استراتيجيات تقوم على سلسلة واسعة من فروع العلم
يتطلب نجاح برامج الإزالة / الاستئصال إلى التفهم الكامل للعلوم الأساسية حول العامل المرضي وجرثومته التي تنقله، والاستراتيجيات المستخدمة.
فقد تضمنت استراتيجية البرنامج السابق للسيطرة على داء كلابية الذنب السيطرة على الجرثومة الناقلة: ورشت المبيدات في الأنهار للوصول إلى مواقع تربيتها ونشوئها.
وأول تطبيق لهذه الاستراتيجية كان في كينيا (Roberts et al. 1986)، حيث كانت السيطرة على الجرثومة الناقلة سهلة نسبياً، قبل أن يستوعب خطر رمي المبيدات الضارة على البيئة.
واحتاجت خطة السيطرة على البرنامج السابق للسيطرة على داء كلابية الذنب إلى وضع المبيدات عدة مرات في مواقع تربيتها مع المراقبة الدقيقة لاحتمال مقاومتها والنتائج العكسية على النباتات والحيوانات (Samba 1994؛ Boatin 2008).
وتتعلق إحدى النواحي الهامة لهذا البرنامج بمفهوم السكان للذباب الذي لم تصله العدوى، الذي عاد إلى الظهور بعد توقف السيطرة على الجراثيم الناقلة، وفي بعض المناطق اعتقد السكان المحليون أن البرنامج قد فشل لأن الذباب قد عاد إلى الظهور.
هذا يشير إلى أهمية إعلام السكان بالتفصيل لنضمن تفهمهم للطريقة التي يجري تطبيقها وقد يحتاج إلى إجراء مسح اجتماعي وإنساني لوضع المهمات الملائمة خلال تنفيذ البرنامج.
حصل التحول الرئيسي في السيطرة على داء كلابية الذنب في 1987 عندما أعلنت ميرك وشركاه المحدودة عن تقديم هبة Merck and Co., Inc. announced the donation of Mectizan Mectizan® (دواء علاج الدود الداخل إلى الجسم عن طريق الجلد) لمجموعة من الناس مهما كان عددهم ممن يحتاجونه ولفترة تطول مدى فترة احتياجهم.
وكان هذا أول مجهود بذل لمهاجمة الجرثوم الطفيلي نفسه. وعلى كل حال، فمع كَون Mectizan® فعالاً جداً ضد اليرقات (الخيطية)، إلا أنه كان فعالاً جزئياً فقط ضد الدودة الكبيرة. وفي البداية، أُعطي إلى جماعات بطريقة مضبوطة جداً، وإلى أفراد تجرى معالجتهم من قبل الأطباء.
ثم تغيرت الاستراتيجيات مع ازدياد المعرفة حول سلامة وفعالية الـ Mectizan®. وفي مطلع التسعينات من القرن العشرين كان للكثير من الجماعات التي أصيبت أكثر من غيرها تتلقى علاجاً جماعياً، كما صار معلوماً أن العلاج سوف يبقى لازماً لعدة سنوات. ومبدئياً فإن المدة الزمنية الكافية كانت تدور حول عشر سنوات، على كل حال، مع زيادة الخبرات فقد بينت الحسابات بالكمبيوتر أن مدة عشرين سنة هي أقرب إلى الواقع، استناداً إلى الانتشار الأولي للمرض وعلاجه بالأدوية.
وفي المراحل البدائية من برنامج السيطرة على المرض، لوحظ أن الجماعات التي استوطن فيها قليلاً لم تعاني من العمى أو الأمراض الجلدية، ولذلك فقد استثنيت، أما الجماعات الشديدة الإصابات فهي التي تلقت العلاج فقط. فإعداد الجماعات لبرنامج مراقبة يستغرق 20 سنة لا يتطلب فقط آلية جيدة لتحديد أي من الجماعات يجب علاجها بل يتطلب أيضاً طرق التعامل مع هذه الجماعات للحفاظ على بقاء الدافع لديها لتلقي العلاج.
ولقد أثبتت العلوم الاجتماعية على كونها جزءاً ضرورياً في تطوير استمرارية البرنامج. والآن، ومع توجه الاستراتيجيات إلى التخلص من المرض، فقد يحتاج الأمر إلى إعادة دراسة بعض تلك القرارات. وبما أن انتشار المرض مستمر في بعض المناطق الضعيفة الإصابات، يجري الآن إعادة تسمية مناطق العلاج بأنها "مناطق انتشار".
وبعض المناطق التي أحرزت تغطية جيدة تبدو الآن خالية من المرض بسبب العلاج القائم. ويجب إنشاء مقدرة عند البشر من داخل البلاد لتوضيح حالة الأمراض المستوطنة والحفاظ على مراقبتها.
أما مناطق الأزمات (مثل، المناطق المشاركة في الأمراض المستوطنة والتي فيها ورم عيني وجلدي وداء كلابية الذنب) فيزداد الاهتمام بها عندما يكون الهدف هو الإزالة / الاستئصال. وقد يحتاج إلى تعديل الاستراتيجيات أو تبني غيرها (أقصد مرتين في السنة عوضاً عن المعالجة مرة في السنة بـ Mectizan® ).
ومع تحول السيطرة إلى إزالة فإن البحث القائم في العديد من فروع العلم يعتبر إلزامياً بحيث يؤدي إلى تطوير أفضل الاسترتيجيات.
– تطوير شراكات ذات قاعدة عريضة
قد يكون الدافع الأولي إلى إقامة برنامج استئصال مرض هو بسبب بعض العلميين الملتزمين، ولكن الانتقال إلى مرحلة التطبيق يحتاج إلى مشاركة قاعدة عريضة، تشتمل على ممثلين لعدة فروع علمية مختلفة وخبراء صحة عامة وعلماء اجتماع ومنظمات تمويل. كما تلعب المنظمات غير الحكومية أيضاً دوراً حاسماً بالمشاركة مع وزراء الصحة لتطبيق استراتيجيات الاستئصال والسيطرة المختلفة.
أما المشاركات فنحتاج إلى إعدادها، إذ عندما يكون هناك مشاركين ملتزمين بنفس الهدف الاجماعي، فإنه يمكن التنسيق بين الأفضليات المحددة حيث سوف يستفاد من كل وجهات النظر تلك التي جاء بها كل مشارك إلى الاجتماع.
وقد تركز الانتباه خلال المنتدى السنوي للعمل المشترك على البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب APOC الذي عقد في كانون الأول 2010 (World Bank/ APOC 2010):
يضم البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب APOC الذي أُسس في 1995 تسع عشر دولة إفريقية مصابة بالعمى النهري في محاولة للسيطرة عليه، والتخلص، عندما يمكن من هذا المرض الاستوائي المهمل (NTD) Neglected Tropical Disease.
وتسيّر أعمال البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب منظمة الصحة العالمية من خلال دعمها الفني والإداري من المركز الرئيسي للبرنامج في بوركينا فاسو. وباعتبارها أطول شراكة قائمة بين القطاعين العام والخاص لشؤون الصحة في أفريقيا، فإن البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب تعتبر فريدة في إدخال الشركاء الماليين والعلميين والتنفيذيين على نطاق واسع.
وبقيادة قوية من وزراء الصحة الافريقيين ودعم من 146000 مجموعة سكان محلية و 15 منظمة عالمية غير حكومية استطاع البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب أن تقدم العلاج لـ 70 مليون إنسان من داء العمى النهري في 2009.
– إشراك الجماعات السكانية في متابعة العمل
تتجه جميع برامج الإزالة إلى الجماعات السكانية، ومع ذلك فقد كان اشتراك هذه الجماعات مختلفاً إلى حد كبير. فبعض البرامج تعتبر الجمهور متلقين سلبيين لما يعتبر "جيداً لصالحهم" من قبل العارفين بالأمور. فعندما لا ترغب الجماعة السكانية بأن تعالج بهذه الطريقة فقد يواجه هذا الموقف بالاستغراب والاندهاش.
ومن أجل إعلام الجماعة وتعبئة السكان للتطبيق فإن كثيراً من البرامج تستخدم متطوعين من الجماعة السكانية ذاتها. وفي بعض البرامج يدفع لهؤلاء المتطوعين أجراً جيداً على عملهم الذي ينجزونه في بضعة أيام في كل دورة علاجية. ومع أن دفع المال إلى المتطوعين قد يكون مفيداً في المداخلات العاجلة، فمن الواضح أنه ليس الخيار الحيوي للسيطرة على داء كليبة الذنب لأن Mectizan® يجب أن يوزع في حقبة تمتد لسنوات عديدة.
ولقد جربت مقاربات مختلفة مع الجماعات السكانية مع زيادة وضع المسؤولية على كاهل الجماعة السكانية. وتبين البحوث التي أجريت من قبل البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب ضمن البرنامج الخاص للبحوث والتدريب في علاج الأمراض الاستوائية (TDR) Training in Tropical Disease أن الجماعات المخولة بأخذ مبادراتها هي مؤهلة تماماً لتنفيذ توزيع الـ Mectizan® على مستوى الجماعة.
وأدى ذلك إلى إنشاء المعالجة الموجهة إلى الجماعة السكانية بدواء علاج الدود الذي يدخل الجسم عن طريق الجلد أو CDTI Community-Directed Treatment with Invermectin (Homeida et al. 2002; APOC 2009).
وامتدت مقاربة علاج الدود الذي يدخل الجسم عن طريق الجلد إلى مداخلات صحية أخرى وإلى مداخلات جماعية ومداخلات موجهة إلى جماعات سكانية أو (CDIs) Community-Directed Interventions التي ثبتت فعاليتها الممتازة من حيث تغطية المناطق واستمرارها (WHO/ TDR 2008).
– التكامل مع النظام الصحي
بعض البرامج العمودية الهادفة فقط وعلى المدى القصير قد تكون فعالة، ولكن معظم برامج الاستئصال تتوسع من مرحلة السيطرة إلى مبادرات استئصال ضمن فترة من الزمن، كما كان الوضع بالنسبة لبرامج السيطرة على داء كليبة الذنب.
وعندما تتقدم المبادرات على مدى أطول من الزمن، فإن الاستراتيجيات المخصصة لبرنامج استئصال تحتاج إلى دمجها في نظام العناية الصحية الأساسي على كافة المستويات، وأهمها على المستوى المحيطي، أي ما يحيط بالمنطقة المستهدفة.
فالعاملون المسؤولون عن المراكز الصحية هم المنسقون الرئيسيون والواجهة بين النظام الصحي وجماعة السكان. فبعض برامج السيطرة على كليبة الذنب قد أدارت برامج موازية تقريباً، فأصبح الحال مشكلة عندما ظهرت تعقيدات لبعض الأمور أو عندما لم تتجه البرامج إلى أفضل نتائجها. كما يعتبر العاملون في الشؤون الصحية في المناطق المحيطة بالمنطقة المستهدفة مسؤولين عن الإعلام المبكر وعن الحالات الواقعة.
فالعلاقة بين خصوصيات المقاربة العمودية والحاجة إلى مقاربة تطبيق أفقية قد أدت إلى ما يوصف أحياناً بالمقاربة المنصفة (A.D.Hopkins 2009). وعندما لا تدمج البرامج بشكل كامل في النظام الصحي، فإن الدعم اللوجستي والتقني واستمرار المعونة بالمال يصبح من الصعب الحفاظ عليه (Gyapong et al. 2010).
وحيث تدمج البرامج جيداً بالعناية الصحية الأولية ينشأ الدليل الجيد ليدعم الفكرة القائلة بأن الأنظمة الصحية تتدعم "من الأسفل إلى الأعلى" (WHO/ APOC 2007a). وإحدى طرق مساعدة هذه الطريقة هي في جعل أنظمة معلومات الصحة الوطنية تجمع المعلومات لأية مؤشرات مستخدمة.
ويغلب على الاحتمال أن تتفهم الكوادر الصحية المحيطية، الذين يتوجب عليهم تعبئة ثغرة في صفحات إحصائياتهم، أهمية هذا العمل.
– التواصل مع البحوث الميدانية عند نشوء المشكلة
مع تحول البرامج من سيطرة إلى إزالة أو استئصال في النهاية، فإن المسائل الجديدة تتطلب الدراسة لزيادة فعالية الأنشطة المختلفة. وإحدى النواحي البارزة في جميع برامج السيطرة / إزالة داء كليبة الذنب هي البحث الميداني الجاري لحل المسائل حال ظهورها.
فبالنسبة للبرنامج السابق للسيطرة على داء كلابية الذنب كان يرتبط بالاستخدام الأفضل للمبيدات الحشرية للسيطرة على نواقل المرض، خاصة عندما أصبحت مقاومته تشكل معضلة. فكانت البحوث الميدانية هي التي طورت الرسم السريع لتفاصيل المرض (Ngoumou and Wash 1993) ومقاربة علاج الدود الذي يدخل الجسم عن طريق الجلد والبرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب، ولكنها تطرقت أيضاً لمسائل أخرى (مثل، مختلف الإمكانيات للمشاركة في التطبيق، ومسائل جديدة حول مناطق الانتشار، ووسائل المعالجة في خط الأنابيب).
أما قولبة المرض، بمعنى معرفة وضعه فهو عملية مستمرة تتطلب التحديث الدائم مع توفر المزيد من المعلومات حوله. ففي بلدان برنامج التخلص من داء كلابية الذنب في الأميركيتين مكنت البؤر الصغيرة من إعطاء معلومات عن أمراض العين والطفيليات والحشرات وجرى تجميعها بانتظام، وكان ذلك هو الأساس لجميع ما يتخذ من قرارات (Sauerbrey 2008).
ومع مضي البرنامج قدماً نحو الأمام فإن بعض مواضيع البحث العلمي التي ستحتاج إلى الاهتمام تتضمن التغيرات في معايير العلاج وتحسين طرق التشخيص، خاصة لمعرفة متى نتوقف (WHO/ APOC 2009).
– إصلاح الأهداف شرط أن تكون مرنة
انتهى المؤتمر الذي عقد في 2003 إلى نتيجة مفادها أن داء كليبة الذنب يمكن التخلص منه في الأميركيتين، ولكن ذلك التخلص لم يكن محتملاً تحقيقه في أفريقيا، باستثناء بعض البؤر (Dadzie et al. 2003).
فوضع هدف لإزالة ذلك الداء في الأميركيتين مع دخول عام 2012. أما في أفريقيا فكان التركيز على بناء وإعلاء التغطية الواسعة الانتشار في المناطق ذات درجة استيطان داء كليبة الذنب المتوسطة والمنخفضة للتخلص من ذلك المرض باعتباره "مشكلة في الصحة العامة" (أقصد، السيطرة على أسوأ آثار ذلك المرض بين الجماعات السكانية الأكثر إصابة به).
ومن البرامج التي أجرت توزيعاً طويل المدى لدواء علاج الدود في أفريقيا، وكنتيجة للدراسات التي أظهرت أن انتشار المرض قد تم التخلص منه في بعض مناطق غرب أفريقيا (Diawara et al. 2009) ظهرت الأسئلة حول "متى يمكن وقف العلاج".
وتطور إشراف البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب أو تكليفه بالعلاج من استمراره في إقامة أجهزة توزيع أدوية علاج الدود في كل المناطق ذات الانتشار المتوسط والمنخفض لداء كليبة الذنب مع دخول عام 2015 إلى إزالته أينما كان ذلك ممكناً، ضمن نفس المدة الزمنية.
وهناك اقتراح يقول بأن التمديد للبرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب يمكن أن يؤدي إلى التخلص من انتشاره في معظم الدول الافريقية مع دخول عام 2020.
– المراحل الأولى ستكون أكثر صعوبة وأكبر كلفة
تتجه برامج السيطرة على المرض إلى البدء في الأماكن الأسهل لتضمن تحقيق النتائج الجيدة. وقد ابتدأ برنامج APOC في المناطق التي كانت تعمل بها منظمات تطوير غير حكومية (NGDOs) Non-Governmental Development Organizations، فكانت بذلك قادرة على أن تقف على رأس المشاريع القائمة. بالإضافة إلى استراتيجية علاج الدود الذي يدخل الجسم عن طريق الجلد، وما سمح بإجراء ارتفاع ضخم وفعال في اعداد الناس الموجودين تحت السيطرة الفعالة.
مع ذلك فإن تجدد النزاعات في جمهورية الكونغو الديمقراطية وجنوب السودان وجمهورية أفريقيا الوسطى وأنغولا قد أعاق نطاق متابعة البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب في بلدان النزاعات هذه وما بعد النزاعات (WHO/ APOC 2007a).
وعليه فآخر الأماكن التي ستتخلص من داء كلابية الذنب ستكون تلك المناطق حيث العمل فيها هو الأصعب، وحيث دمرت البنية التحتية، وحيث يندر وجود الموارد البشرية المهيأة، ولم يبقى سوى موارد تمويل وطنية محدودة للنظام الصحي فيها. وستكون الأماكن، على الأغلب، بمثابة عقبات كبيرة في انجاز التغطية العالية المطلوبة بدواء علاج الدود الذي دخل الجسم عن طريق الجلد.
ومع انتقال برامج السيطرة إلى برامج إزالة فقد تحتاج إلى استراتيجيات جديدة لهذه المناطق ذات المشاكل.
وعندما تركز البرامج على الجماعات الأخيرة المتبقية، والتي تكون عادة قاطنة في المناطق البعيدة، فإن المتابعة سوف تشكل، مرة أخرى صعوبات لوجستية، وستكلف مقارنة مع غيرها، نفقات غالية لإتمامها.
– الإبقاء على مشاركة ذوي المصالح
غالباً ما يشار إلى الشركاء الداخلين في البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب "كعائلة البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب". فالبنك الدولي الذي هو العنصر المالي في حالة الرعاية أو العناية يحرص على إبقاء جميع الشركاء على اطلاع، ليس فقط في منتدى العمل المشترك – عندما تكون جميع العائلة ملتئمة – ولكن أيضاً خلال بقية السنة (World Bank 2011a).
ويمكن إرجاع نجاح ارتباط هؤلاء الشركاء المساهمين في حالة الرعاية إلى البرنامج السابق للسيطرة على داء كلابية الذنب في السبعينات من القرن العشرين، ومنذئذ ساهم كثير من الشركاء على أساس منتظم.
وتعتمد عائلة البرنامج الإفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب على المساهمات الرئيسية لتبرعات Mectizan®، والتي بدونها لن تكون هناك APOC، ولا دعم حكومي واشتراك منظمات تطوير غير حكومية، التي تساهم بما يصل إلى 25 %، والمساعدة التقنية حيث توجد الحاجة إليها، (Haddad et al. 2008).
وتتطلب المشاركة الشفافية والانفتاح حصة من النجاحات. وكما في كل العائلات تنشأ الخلافات من آن لآخر حول أي الاستراتيجيات أفضل، إلا أن المناقشات الصريحة والالتزام الثابت بالهدف النهائي المشترك يبقي الائتلاف قوياً ويساعد في الحفاظ على التقدم.
– المراقبة، والتقييم، والإشراف
فائدة برنامج داء كلابية الذنب يمكن إيجادها في طريقة السيطرة: فبعد نظام الجرعات البسيط فقد تم استخدام أدوية مأمونة بشكل جماعي (MDA) Mass Drug Administration، إلا أنه تخللها بعض الآثار الجانبية. وبما أن الجرعة أمينة فإن نقطة الانطلاق لبدء عملية السيطرة بسيطة كثيراً نوعاً ما. وبسبب دمج MDA بالنسبة لداء كلابية الذنب مع برنامج العلاج الكيميائي الوقائي (PCT) Preventive Chemotherapy التابع لـ WHO (2006 C)، وكذلك مع برامج المراقبة لـ PTC، فيجب أخذ الحيطة للتأكد من أن العلاج النوعي لاستئصال داء كلابية الذنب لا يضيع ضمن توزيع جملة أقراص من الأدوية.
– الخط الأساسي
رسم خارطة REMO Rapid Epidemiological Mapping of Onchocerciasis (أو الرسم السريع لخارطة توطن داء كلابية الذنب) هي وسيلة تستخدم لتحديد أمكنة العلاج.
ولكنها ليست تقييم مسبق لعلاج الداء المستوطن. ومع تقدم البرامج نحو هدف الاستئصال فسوف يكون من الضروري إعادة تحديد هذه المناطق وجمع المعلومات الأكيدة عن المرض المستوطن التي نقيم عليها القرارات بشأن إيقاف العلاج.
وستحتاج بلدان البرنامج الأفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب أيضاً إلى تدريب كادر وطني محلي للقيام بالإشراف على مكافحة الطفيليات والحشرات. وفي برنامج علاج داء الخيطيات اللمفاوي فإن رسم الخرائط باستخدام بطاقات الاستشراب المناعي (ICT) Immunochromatography كان دائماً مشفوعاً بالمراقبات المناعية، التي يجب القيام بها قبل بدء العلاج.
– أرقام التغطية
يتطلب الانتقال من السيطرة إلى إزالة المرض مستوى عال من تغطية الأدوية المأمونة بشكل جماعي. ويبلغ هدف APOC 80 % من العدد الكلي للسكان، الذي يعادل أكثر من 90 % من السكان المقبولين للعلاج، لأن الأطفال ما تحت سن الخامسة من العمر والنساء الحاملات أو المرضعات خلال الاسبوع الأول ما بعد الإنجاب، والمرضى المزمنين ليسوا ضمن العلاج.
وتجرى الأدوية المأمونة بشكل جماعي من قبل موزعين لمجموعة السكان الذين ينشؤون سجلاتهم الخاصة للسكان. أما الإشراف المستقل فيجري في المشاريع من آن لآخر، ولكن لا يوجد إشرافات لتغطية ما بعد العلاج من أجل مراقبة عمل الموزعين، رغم توفر التقنيات لذلك. (Schwarz et al. 1999).
وفي غانا أدى التزايد السكاني الكبير في بعض المناطق إلى تشكيل جماعات سكانية جديدة أو "قرى فرعية". أما موزعو الجماعات السكانية فقد أحصوا وعالجوا فقط القرى الأولية في برنامجهم، تاركين هذه الجماعات الجديدة بدون الأدوية المأمونة بشكل جماعي، ودون أن يدخلوا حسابات التغطية مما أدى إلى أرقام تغطية عالية مصطنعة.
وبالمقابل فإن برنامج داء الخيطيات اللمفاوي قد شكل نظام إعلام أو تقرير سنوي. وبالنسبة لـلمرض الاستوائي المهمل، فقد طورت منظمة الصحة العالمية خطوط توجيه للمساعدة في مراقبة التغطية العلاجية (WHO 2010d).
– أدوات التشخيص
عندما كان هدف البرنامج هو السيطرة، فقد قيس وقعه وتأثيره بنسبة انتشاره وامتداد أضراره إلى الرؤيا والعمى، وانتشار الأمراض الضارة إلى الجلد. ومع انتقاله من السيطرة إلى الإزالة / الاستئصال، فقد تطلب الوضع أدوات تشخيص أكثر تخصصاً وحساسية.
وإحدى هذه الإمكانيات بالنسبة لداء كلابية الذنب هي فحص الذباب، إذا أمكن إمساكه وأجري تحليله بسهولة. وعلى كل حال، وباستعمال مصائد الذباب التي يستعملها البشر فإن الأمر يصبح أكثر صعوبة من الناحيتين العملية والأخلاقية.
اليوم تزداد القدرة لدى السكان على مقاومة وخزات الجلد، التي رغم أنها تعتبر بصورة ما "القاعدة الذهبية" في اكتشاف المرض، فإنها ليست حساسة عملياً عندما يكون انتشاره بسيطاً ومنخفضاً.
ويستعمل البرنامج الإفريقي للسيطرة على داء كلابية الذنب اختبار اللصوق بـ ديثيل كاربا مزين Diethylcarbamazine، والذي تطور منذ التجارب الأولى به إلى وسيلة عملية متقدمة، ولكن ما زالت لها مشاكل من حيث الاعتماد عليها. أما برنامج التخلص من داء كلابية الذنب في الأميركيتين فيستعمل OV /16 اختبار الأجسام المضادة، الذي يفيد فقط بالنسبة للمرضى الذين لم يسبق أن أصيبوا بهذا المرض، وهكذا فيجب توجهه نحو الأطفال. وحالياً لا يوجد اختار مثلي، ويبقى رهن القرار كم من البحوث يجب أن تجرى لنتأكد من عدم حدوث إصابات جديدة.
– ما هي الأشياء التي تشكل استئصالاً ؟ وأي عدد يعتبر صفراً ؟
لقد كان التركيز في داء كلابية الذنب على "إزالة انتشاره" وهناك نقطة لا يستطيع الداء عندها أن يعيد إنتاج نفسه، وفي أشكال استئصال كلابية الذنب تسمى هذه نقطة الانكسار، وقد جعلت APOC تعرف " الإزالة " كما يلي:
تحصل الإزالة عندما:
– التدخل في تحديد المنطقة الجغرافية وفيها قد خفضت عدوى كلابية الذنب المتلوية وانتشاره، إلى نقطة يعتقد فيها أن جموع هذا الطفيلي ذاهبة إلى زوالها أو فنائها (أقصد، تحت نقطة الانكسار).
– تتوقف التدخلات عند تلك النقطة.
– تبين المراقبة بعد التدخلات ولفترة مناسبة عدم تفشي أو نشاط انتشار، إلى مستوى يعني الشفاء من جموع كلابية الذنب المتلوية.
– المراقبة الإضافية ضرورية للكشف في الوقت المناسب عن أية عدوى عادت إلى الانتشار في المنطقة من مناطق أخرى.
ويحصل استئصال داء كلابية الذنب فقط عندما لا تعد جميع الحالات القديمة مصابة.
وهذا يحصل عندما يتوقف كل انتشار له لمدة كافية، ولكن هذا لا يتلاءم مع التعريف البدائي.
وفي عام 2000 عرفت منظمة الصحة العالمية إزالة داء كلابية الذنب باستعمال معايير نسبة انتشار المرض (المعرف بغياب الخيطيات في الشدفة الأمامية من العين)، ومعايير الانتشار تعرف على أنها:
– معيار OCP لليرقات المعدية (L3) في الذباب 0.05%< (0.1% في الذباب يفرز السائل الممرض).
– إمكانية انتشار سنوي لليرقات المعدية أقل من 5 – 20.
– غياب العدوى الممكن كشفها بين أطفال المدارس وانتشار الأجسام المضادة بـ أكثر من 0.1%، وأخيراً.
– عدم وجود إصابات جديدة بين المهاجرين حديثاً.
على كل حال فإن هذه المعايير لا تلائم كافة الظروف والحالات بسبب الخلافات في نواقل الجراثيم والوبائيات.
– الاستنتاج
على مدى نصف القرن الماضي، تقدمت السيطرة على داء كلابية الذنب من استراتيجية السيطرة على نواقله إلى استراتيجيات تقوم على إعطاء أدوية لمجموع السكان. ولقد غير نجاح الاستراتيجيات الحالية والتعاون الوثيق الذي أبدته الجماعات السكانية المصابة المنظور من سيطرة على المرض إلى قطع انتشاره ضمن السنوات العشر القادمة وإلى استئصاله في النهاية.
أما المهمات المقبلة فهي في التصدي إلى الأهداف الحالية في إزالته وتطوير الإشراف والمراقبة وأدوات التشخيص التي تجعلنا نثق بأن هذا المرض قد تم استئصاله.
[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]