طرق تدبير وعلاج الصدمة النزفية

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

علاج الصدمة النزفية الطب

ينبغي أن يتزامن التشخيص والتدبير في حالة الصدمة النّزفية. ويتمثل مبدأ التدبير الرئيسي في التحكم بالنزف واستبدال الحجم المفقود .

ويشمل التدبير الأولي على التحكُّم في الطريق الهوائي للمريض، والتنفس، والدورة الدموية . وينبغي إعطاء المريض تركيزات مرتفعة من الأكسجين .

ويعد التقييم الدقيق للجهاز الدوري للمريض أمراً جوهرياً للتعرف على العلامات المبكرة للصدمة. ويعتبر تسرع القلب العلامة الأكثر إبكاراً .

وفي الشخص البالغ، يُعتبر معدل نبض القلب الذي يتجاوز المائة نبضة تسرعاً للقلب، في حين أنه يتباين في الأطفال تبعاً للسن؛ فيعتبر معدل النبض الذي يفوق 160 في حالة الرضيع، و 140 في حالة طفل ما قبل المدرسة، و 120 في حالة الطفل في عمر المدرسة تسرعاً للقلب. وقد يظل ضغط الدم طبيعياً في المراحل الأولية للصدمة نتيجةً لتضيق الأوعية وارتفاع ضغط الدم الانبساطي .

 

وينبغي أن تشتمل المراقبة على ضغط الدم، والنبض، وعود امتلاء الشعيرات (capillary refill)، والنتاج البولي، ومستوى الوعي، وحالة التوازن القاعدي – الحمضي (acid – base status)، والضغط الوريدي المركزي .

– الطريقة المُثلى للولوج إلى الأوعية تكون عبر استخدام قُنيتين (cannulae) محيطيتين ذواتي قطر كبير (مقاس G14 في البالغين) يتم إدخالهما في الوريد . ويتم تحديد سرعة تدفُّق السائل خلال القنية التي يتم إدخالها في الوريد بواسطة قانون هاجن – بوازوي (Hagen – Poiseuille’s law) الذي يقول بأن سرعة التدفق تتناسب طردياً مع الأس الرابع لنصف القطر، وعكسياً مع طول القُنية. ومن ثم تُفضل القُنيّة القصيرة واسعة الأنبوبة من أجل النقل السريع للسوائل .

– في الحالات التي يكون التسريب المحيطي غير متاح أو صعباً، ينبغي التفكير في التسريب الوريدي المركزي (الوريد الفخذي، أو الوريد الوداجي، أو الوريد تحت الترقوة) .

 

– في حالة الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ستة أعوام، ينبغي التفكير في الطريق داخل العظام (intraosseous route) .

– عقب الولوج إلى الوريد، ينبغي جمع عينات من الدم من أجل تحديد فصيلة الدم وإجراء اختبار التوافق (cross match)، وإجراء عد دموي كامل (full blood count)، وفحص حالة التخثُّر، ومستوى الجلوكوز، واليوريا والكهارل (electrolytes)، وغازات الدم الشرياني . وينبغي استخدام محلول بلوراني دافئ كسائل إنعاش أولي؛ فينبغي العمل بسرعة على إعطاء بُلعة أولية (initial bolus) مكونة من 1 – 2 لتر في حالة البالغين و 20 مل لتر/ كجم في حالة الأطفال . وينبغي تقييم الاستجابة إلى الإنعاش بالسوائل والتروية الكافية للأعضاء عبر مراقبة مستوى الوعي، والنتاج البولي، والتروية المحيطية .

 

– في حالة عدم وجود استجابة بعد إنعاش السائل الأولي وفي حالة استمرار فقد الدم، ينبغي التفكير في إجراء نقل الدم .

– ينبغي طلب مساعدة أطباء أكثر خبرة في مرحلة مبكرة .

– قد تكون هناك حاجة للتدخل الجراحي الفوري في حالة الصدمة النزفية، وذلك للسيطرة على النزف .

 

الضغط الوريدي المركزي والإنعاش بالسوائل :

يمثل الضغط الوريدي المركزي (CVP) الضغط في الأذين الأيمن (الضغط الطبيعي = 3 – 7 ملم زئبقي). وينبغي أن يتذكر الشخص (الفرد) أن الضغط الوريدي المركزي يمثل تقديراً غير مباشر لحجم البطين الأيسر عند نهاية الانبساط . إن العلاقة بين حجم البطين الأيسر عند نهاية الانبساط وحجم الانقباضة هي الأكثر أهمية في تحديد عمل القلب .

وقد يكون الضغط الوريدي المركزي الأولي مرتفعاً لدى بعض المرضى حتى مع نقص حجم الدم، حيث إنّ الضغط الوريدي المركزي يتأثر أيضاً بالضغط داخل الصدر (intra-thoracic).

 

وتعد القراءة المنتظمة للضغط الوريدي المركزي أمراً مفيداً في توجيه عملية الإنعاش بالسوائل. وقد تشاهد ثلاثة أنواع من الاستجابات في أعقاب الإنعاش بالسوائل :

1- استجابة سريعة : بعد تسريب جرعة أولية من السوائل، يتجاوب المريض بسرعة ويظل طبيعياً من حيث الديناميكيات الدموية (haemodynamically)، ويظل الضغط الوريدي المركزي ضمن المدى الطبيعي .

2- استجابة عابرة (transient) : يتجاوب المريض في البداية مع الإنعاش بالسوائل ثم تتدهور حالته . وقد يرجع ذلك للفقد المستمر للسوائل أو الدم والإنعاش غير الكافي .

3- عدم وجود استجابة : قد ينتج ذلك عن فقد دم وخيم مستمر ؛ فيحتاج المريض في هذه الحالة إلى تدخل جراحي فوري لوقف النزف .

قد يشير ارتفاع الضغط الوريدي المركزي إلى فشل قلبي كامن ثانوياً لإصابة عضلة القلب (myocardial injury) أو اندحاس قلبي (cardiac tamponade)؛ وربما يرجع أيضاً إلى فرط حجم الدم (hypervolaemia) ناتج عن النقل المُفرط للسوائل .

 

المعالجة الاختبارية بالسوائل (fluid challenge) :

تشتمل المعالجة الاختبارية بالسوائل على نقل كمية صغيرة من السوائل بسرعة (250 – 500 مل لتر تقريباً في حالة البالغين) وتقييم الاستجابة .

وقد يتوجب تكرار عمليات المعالجة الاختبارية بالسوائل حتى يظهر الضغط الوريدي المركزي (CVP) زيادة مستديمة، وتعود المعايير الوعائية القلبية الأخرى إلى معدلها الطبيعي. وسيلزم إجراء نقل دم في حالة فقدان الدم الوخيم .

 

نقل الدم :

يتوقَّف قرار القيام بإجراء نقل دم على استجابة المريض وفقدان الدم المُقدر . ويتمثَّل الهدف الرئيسي لنقل الدم في استعادة القدرة على حمل الأكسجين والهيموجلوبين .

وتعتمد فصيلة (زمرة) الدم المُستخدم على مدى إلحاح (urgency) نقل الدم؛ ففي حالة المرضى المصابين بنزف يستنزف دمهم (exsanguinating)، ينبغي استخدام فصيلة الدم O سالب الريزوس وقد يقوم بنك الدم بإصدار دم من نفس زمرة دم المريض في غضون 10 – 20 دقيقة .

ويُفضل استخدام دم متوافق تماماً ولكن الحصول على دم تام التوافق يمكن أن يستغرق من 45 – 60 دقيقة . وبالنسبة للمرضى ذوي الحالة المستقرة، ينبغي استخدام دم متوافق . وينبغي منع انخفاض الحرارة عبر تدفئة الدم والسوائل التي يتم حقنها في الوريد .

وينبغي تدبير الاعتلال الخثري (coagulopathy) بواسطة استبدال منتجات الدم الملائمة وفقاً لما تُمليه اختبارات التجلُّط مثل زمن البروثرومبين، واختبار زمن الثرومبوبلاستين المُنشَّط الجزئي ، وعدُّ الصفيحات، والفيبرينوجين 

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]