التدبير العلاجي لمتلازمة ألم أسفل الظهر

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

متلازمة ألم أسفل الظهر الطب

– قامت 11 دولة منذ عام 1994 بنشر دلائل إرشادية لتشخيص وتدبير ألم أسفل الظهر، وهي الإرشادات التي جرى اتباعها بشكل عام مع بعض التعديلات المنفردة .

– ينطوي التدبير الملائم على التوصُّل إلى تشخيص دقيق .

– ينبغي أن ينصبُّ التركيز العلاجي الرئيسي على الرعاية اللا جراحية، والوقت، والطمأنة، والتوعية بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ألم حاد لا نوعي في أسفل الظهر .

 

الرعاية اللاجراحية :

توعية المريض :

– طمأنة المريض بأن الشفاء الكامل أمر متوقع .

– الإبقاء على علاقة نشطة وتوعوية طيبة مع المريض .

– ينبغي مناقشة الخطط المستقبلية، والدراسات التشخيصية، والعلاجات مع المريض في حالة استدامة الأعراض

 

إراحة المريض :

– يُعدُّ تفريج الألم وعودة الوظيفة أهدافاً رئيسية .

– العمل مع المريض للتوصُّل إلى نظام علاجي فعال .

 

النشاط البدني :

–  إن الراحة في السرير ليست علاجاً فعالاً لألم أسفل الظهر أو اعتلال الجذور (radiculopathy)، وقد تكون ضارة .

– قد يؤدي الإبقاء على مستوى نشاط طبيعي إلى عودة أسرع للعمل، واحتمالية أقل للإعاقة المزمنة، وقدر أقل من المشاكل المتكررة ولكن قد لا يعود سوى بنفع ضئيل للغاية أو منعدم في حالة ألم أسفل الظهر الحاد أو اعتلال الجذور العصبية .

– قد تؤدي التمارين في البداية إلى زيادة طفيفة في الأعراض، ولكنها بشكل عام قد تكون نافعة في الوقاية من الضعافة (debility) وتحسين التحكم بالوزن .

– يمكن البدء في ممارسة التمارين الرياضية الخفيفة مثل السباحة، المشي، واستخدام دراجة ثابتة عندما يصير المريض قادراً على الجلوس بارتياح، وقد يتم زيادتها على حسب قدرته على تحمُّلها .

– ينبغي تجنب القيام بأنشطة عنيفة مثل رفع الأثقال، واللي، والجلوس/ الوقوف لفترات ممتدة حتى تنصرف الأعراض .

– تعتبر تمارين الظهر النوعية غير مفيدة خلال هذه المرحلة وقد تؤدي إلى تفاقم الأعراض .

 

الأدوية التي يتم تناولها عن طريق الفم :

– تعتبر العقاقير اللاستيرويدية المضادة للالتهاب (NSAIDs) والأسيتامينوفين (باراسيتامول) أدوية الصف الأول بالنسبة لألم أسفل الظهر . ولم تظهر أي فروقات بين – طبقية في النَجاعة (efficacy) لصالح الأدوية اللاستيرويدية المضادة للالتهابات.  وتدعم السمات المفضلة الخاصة بالآثار الجانبية للأسيتامينوفين استخدامه قبل الخضوع لتجارب مع العقاقير اللاستيرويدية المضادة للالتهاب . وقد تعود إضافة مُرخِ للعضلات (muscle relaxant) بالنفع على المرضى الذين يعانون من تشنجات في العضلات أو اضطرابات في النوم .

– لم تظهر فائدة واضحة لإضافة الأفيونيات (opiates) إلى العقاقير اللاستيرويدية المضادة للالتهاب خلال مرحلة الألم الحاد، كما أنها ربما تضيف تأثيرات جانبية مزعجة .

 

– ينبغي أن يقتصر استخدام أفيونيات المفعول (opioids) على المرضى الذين يعانون آلاماً مقاومة للعقاقير اللاستيرويدية المضادة للالتهاب . ورغم أن استخدام أفيونيات المفعول على المدى الطويل لعلاج ألم أسفل الظهر المزمن يُعد أمراً مثيراً للجدل، إلا أنه أصبح شائعاً .

– يُعدُّ تعاطي الكورتيكوستيرويدات (corticosteroids) عن طريق الفم أمراً مثيراً للجدل، حيث تظهر بعض الدراسات وجود فائدة دائمة له، في حين تظهر أخرى وجود فوائد قصيرة الأمد أو عدم وجود فوائد على الإطلاق له .

 

مُعالجات شائعة أخرى

– لا تقدم حُقن العقاقير الستيرويدية فوق الجافية أي نفع طويل الأمد لعلاج ألم الظهر، ولكنها قد تكون فعالة في علاج مجموعة فرعية صغيرة من المرضى ممن يعانون من ألم جذري قطني عجزي حاد .

– لا يزال هناك جدل حول فائدة حقن أماكن أخرى لعلاج ألم أسفل الظهر المزمن والتي تشمل المفاصل الوجيهية (facet joints)، ونقاط التحفيز (trigger points)، والأربطة، وألم أسفل الظهر الحاد دون اعتلال الجذور، لكن عمليات الحقن هذه قد توفر تفريجاً مؤقتاً للألم خلال نوبات ألم أسفل الظهر الحاد .

– على الرغم من أن الدراسات تنكر نَجَاعة الكتاف (bracing)، والشدّ (traction)، والعلاج الطبيعي، والمعالجة السلوكية، والتحفيز الكهربي للعصب عن طريق الجلد ، والوخز بالإبر (acupuncture)، أو (العودة إلى المدرسة)، إلا أنَّ العديد من هذه المعالجات يمكن أن تُفرِّج الألم خلال الأسابيع الستة تقريباً التي تحتاج إليها لتُبرئ السبب الكامن وراء ألم أسفل الظهر الحاد .

 

التدخل الجراحي :

– تتطلب الحالة الطبية لنحو 1% فقط ممن يعانون من ألم أسفل الظهر تدخلاً جراحياً .

– ينبغي قصر التدخُّل الجراحي على المرضى الذين لديهم مرضيات يمكن التعرف عليها عبر دراسات التصوير الشعاعي المتوافقة مع التاريخ المرضي السابق ونتائج الفحص الجسدي .

– في الحالات التي يبدأ فيها الشعور بألم أسفل الظهر الميكانيكي من جديد، يُعدُّ تأخير الجراحة حتى يخضع المريض لشهر واحد على الأقل من المعالجة غير الجراحية أمراً ملائماً في الغالب .

 

– إذا كان المريض يتحسن ببطء، فلا ضرر من تأخير الجراحة حتى تصل الأعراض إلى مستوى معقول

– يؤدي إجراء جراحة على الفقرات القطنية إلى تصحيح اثنين من مظاهر الشذوذ : انضغاط جذور الأعصاب وعدم استقرار الفقرات (spinal instability) .

– تشتمل الإجراءات التي غالباً ما يتم القيام بها على استئصال القرص (discectomy)، واستئصال الصفيحة الفقرية (laminectomy)، ودمج الفقرات (spinal fustion) .

– يتم تحقيق تفريج مُرضٍ للألم في 16 – 95% من عمليات دمج الفقرات القطنية، بينما يتم تحقيق نتائج أفضل في حالات استئصال القرص، واستئصال الصفيحة الفقرية .

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]