تأثيرات أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة على الخدمات المناعية والمنظومة الصحية

2013 استئصال الأمراض في القرن الواحد والعشرين

والتر ر.دودل ستيفن ل.كوشي

مؤسسة الكويت للتقدم العلمي

الطب

لقد أجري تقييم لتأثيرات أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة بحسب كل من المكونات الثمانية: الحكومة، والتخطيط والإدارة، والمصادر البشرية، واللوجستيات، وتدبير الحصول على المستلزمات، ومنظومة الإعلام، والمراقبة أو الإشراف، وتوصيل الخدمات، وإيجاد الطلب. وقد قدمنا ملخصاً بالنتائج بوظائفها أدناه، مع تصريحات مرافقة من بعض المخبرين.

 

– الحكومة

حسبما أفاد به مخبرون رئيسيون في جميع البلدان، ساهمت أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة في بناء المشاركة عبر دوائر وزارة الصحة، وأثارت التعاون عبر الهيئات المشاركة لتحسين إدارة البرنامج الموسع للمناعة وتوصيل الخدمات. ففي بنغلادش وأثيوبيا وطاجكستان حسّن تعامل الجماعات وقادتها في مساءلة البرنامج الموسع للمناعة وزاد من الوعي حول أهمية المناعة على المستويين الوطني والمحلي. ففي الكاميرون وفيتنام وبنغلادش وطاجكستان أدت النشاط المناعي المتمم إلى التعامل الفعال من قبل القادة السياسيين.

وحسبما قال عضو في هيئة الموظفين في فيتنام: "يمكن استخدام حملات مكافحة الحصبة كشاهد مقنع في محاولة كسب التأييد لأدوية مكافحة الأمراض ". وأفاد طبيب إحدى المقاطعات في طاجكستان بأنه بعد SIAS، أصبحت السلطات المحلية أكثر انتباهاً وتجاوباً مع أمور العناية بصحة الطفل ".

وعلى كل حال، أعرب بعض المخبرين في الكاميرون وأثيوبيا عن قلقهم حول فرض حالات التمويل واستخدام النشاط المناعي المتمم باعتبارها الاستراتيجية الرئيسية في إزالة الأمراض. واعتبر تخصيص المتبرعين التمويل لأنشطة مكافحة الحصبة يحد من قرارات تخصيص المصادر المالية المحلية.

كما اعتقد المخبرون أيضاً أن تنفيذ النشاط المناعي المتمم للحصبة له أسبقيته المنفصلة عن الاستراتيجيات العامة للمنظومة الصحية قد ساهمت في تجزئة صياغة السياسات ووضع الأفضليات. وفي أثيوبيا وطاجكستان اعتبرت النشاط المناعي المتمم للحصبة من قبل البعض بأنها خفضت الدوافع للاستثمار الصحيح في إيصال الخدمات الصحية الأوسع والعناية الصحية الأولية.

 

– التخطيط والإدارة

ساعدت أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة في تطوير الاستراتيجيات والمهارات اللازمة للتخطيط والإدارة على كافة المستويات الحكومية، وأثارت فكرة التخطيط بين الدوائر والقطاعات.

وكانت هذه حالة خاصة في الكاميرون وأثيوبيا، اللتين استفادتا من فرصة أيام صحة الطفل السنوية لتوصيل لقاحات الحصبة، وأشركت تدخلات التخطيط المتعدد المعقد المتعلق بصحة الطفل. وتضمنت تقوية المهارات القدرة على تحديد ورسم خرائط واستهداف السكان الذين يصعب الوصول إليهم، من أجل التلقيح وأنشطة تصل الأيدي إليها.

وفي أثيوبيا، اقتضت الاستعدادات لـلنشاط المناعي المتمم إلى تطوير استراتيجيات تجديدية لشمول إقليمي آفار وصومالي المتخلفين. وفي طاجكستان، أنجز النشاط المناعي المتمم تغطية شاملة بين فئات السكان المعزولين تقليدياً في أماكن إقامتهم جغرافياً في أوقات من السنة.

وكما أدلى عضو من هيئة الموظفين في فيتنام: " تحسنت مهاراتي في التخطيط والإدارة بعد أن دربت على القيام بـالنشاط المناعي المتمم لمكافحة الحصبة، وهذا يفيدني في تخطيط وإدارة برامج صحية أخرى في مجموعة سكاني الاشتراكية".

 

وذكر أن المهارات الإدارية المطلوبة لتنفيذ أنشطة مكافحة الحصبة يمكن تطبيقها على أنشطة مكافحة أخرى، مثل التخطيط للتلقيح ضد جائحة الانفلونزا. كما ذكر المخبرون الرئيسيون في بنغلادش وطاجكستان أن الدوافع التي توفرها ثقافة التخطيط البعيد المدى في القطاع الصحي لها تأثيراتها الايجابية الأخرى.

وعلى كل حال، أفاد المخبرون في الكاميرون أن النشاط المناعي المتمم الحصبة يمكن أن يتدخل في تخطيط أنشطة EPI الروتينية والخدمات الصحية الأخرى على مستوى الأقاليم والمقاطعات. وهذا يكون أساساً بسبب إعطاء توجيه قصير عن المستوى الوطني مع وجود الكثير من النشاط المناعي المتمم الذي يجري القيام به كل سنة في أمراض مختلفة.

وحسبما قال مخبر في إحدى مقاطعات الكاميرون: "يجب إيقاف كل شيء حالاً لإنتاج النتائج… فالأنشطة التي خطط لها في آذار يجب تحويلها إلى نيسان بسبب النشاط المناعي المتمم".

وأفاد موظفون في دوائر خدمات صحية في الكاميرون " بأنه لو علمنا منذ بداية السنة متى ستجرى الحملة، لاستطعنا حل كثير من الأمور.

 

– التمويل

لقد أظهر مضمون المقابلات مع المخبرين الرئيسيين أشكالاً مختلطة من التأثيرات التي أحدثتها أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة على تمويل الخدمات المناعية خاصة، وعلى النظم الصحية عامة: ففي جميع البلدان، عدا البرازيل، ساعدت أنشطة إزالة الحصبة في تحقيق المزيد من جباية التمويلات من مشاركين محليين ودوليين لإيصال أنشطة مكافحة الحصبة وتدخلات صحية عامة إضافية.

وتبين التقارير في بنغلادش وطاجكستان وفيتنام أيضاً أن المهارات في جباية التمويلات قد تعززت وازدادت.

في نفس الوقت جرى التعبير عن القلق أيضاً بأن الدافع لتقوية خدمات الوقاية الروتينية والمنظومة الصحية، بشكل عام، يمكن أن ينخفض بسبب ذهاب التمويلات الخارجية بالدرجة الأولى لتمويل الأنشطة المناعية المتممة للحصبة وليس لخدمات التلقيح الروتينية.

واعتبر تخصيص تمويل المتبرعين للأنشطة المناعية المتممة في الكاميرون قد يكون ضاراً في المدى البعيد لاستثماره في خدمات التلقيح الروتينية. على كل حال، فقد فشلت الشواهد الكمية من مخصصات الميزانية في إظهار تدني في المصادر المالية لتمويل البرنامج الموسّع للمناعة لغير الحصبة في أي من البلدان.

وبينما كان المشاركون الخارجيون يمولون بالكامل تقريباً في بنغلادش ملاحقة الأنشطة المناعية المتممة في 2005 – 2006، فإن حكومة بنغلادش مولت إلى حد كبير ملاحقة الأنشطة المناعية المتممة في 2010. وفي الكاميرون كان المشاركون الخارجيون مسؤولين عن تمويل الحصول على اللقاحات وإيصالها والتدخلات المنضمة أثناء النشاط المناعي المتمم. وفي بنغلادش وفيتنام أعلن عن حدوث توترات حول التمويل على مستوى المقاطعة والمنطقة لتغطية نفقات النشاط المناعي المتمم العملانية.

وقال مخبر من بنغلادش: "طالب جراح مدني موظفي الصحة المحليين أن يدبروا الحصول على المال لتنظيم النشاط المناعي المتمم من مصادرهم الخاصة لأن التمويل من المركز الرئيسي قد تأخر".

 

– المصادر البشرية

في كثير من البلدان أعلن عن ازدياد في كمية ونوعية العاملين في البرنامج الموسع للمناعة نتيجة لـ أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة. وزاد حجمهم رغم كون معظمهم متطوعين (مثل، فئات النساء والشباب) الذين عبئوا لـ النشاط المناعي المتمم الحصبة أو استخدموا للمساعدة في أنشطة البرنامج الموسع للمناعة أخرى (مثل، الموظفين المؤقتين أو المتقاعدين)

وبالنسبة للنوعية، ذكر المخبرون الأساسيون في جميع البلدان أن تدريب الموظفين الإضافي الذي تم كجزء من الاعداد لـ أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة قد ساعد في تحسين المعرفة والمهارات لدى موظفي الصحة بشأن التخطيط للوقاية، والإدارة، وتوصيل الخدمات، وكذلك المراقبة والإشراف على مكافحة الأمراض والتشخيص المختبري وإدارة المعلومات. وفي البرازيل لوحظ تحسن خاصة في مهارات مراقبة الأمراض التي تكافح باللقاح نتيجة لـ أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة.

ومن عضو هيئة الموظفين في مجموعة سكانية اشتراكية: " نعم، لقد تحسنت كثيراً المعرفة والمهارات في مجموعة سكاني الاشتراكية في الإعلام وتقنية الحقن وتخطيط الحملات الصحية، وتعبئة المجموعة السكانية ".

أدت الدوافع وآليات التعويض المالي المختلفة للموظفين العاملين في أنشطة مكافحة الحصبة إلى نتائج مختلطة. وكان مستوى المدفوعات في النشاط المناعي المتمم، مقارنة مع الرواتب، منخفضاً في فيتنام وبنغلادش وطاجكستان، ويمكن أن يبلغ نصف الدخل من الراتب أو أكثر لبعض الأفراد العاملين في الكاميرون وأثيوبيا (الجدول 17 . 4).

 

وقال مخبرون رئيسيون في بنغلادش وأثيوبيا أن الدوافع التي قدمتها أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة ساعدت في تنشيط العاملين ليكونوا أكثر التزاماً بمسؤولياتهم. وفي أثيوبيا، حيث توفرت التعويضات المالية الإضافية لـ النشاط المناعي المتمم والتي كانت أعلى كثيراً من المخصصات الحكومية، ساهمت الدوافع في إبقاء موظفي الصحة في القطاع العام.

وكذلك أعلم عن تأثيرات سلبية على عاملين آخرين لا يتصلون مباشرة بـ أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة. ففي الكاميرون وطاجكستان ذكر بعض المخبرين الأساسيين أن الموظفين قد يكونون أقل تحمساً في أداء أنشطة الوقاية الروتينية ومهام العناية الأولية الأخرى، بسبب انعدام الدوافع للأنشطة الروتينية.

كما كانت هناك تقارير حول موظفين في البرنامج الموسّع للمناعة يشعرون مثقلين بالأعمال الإضافية من الأنشطة المناعية المتممة في بنغلادش، والكاميرون، وأثيوبيا، وفيتنام. وتبين النتائج من مراجعة سيرة حياة الموظفين في بنغلادش والكاميرون، وأثيوبيا أن أكثر من ثلثي هؤلاء الموظفين ذكروا تفويتهم مهاماً هامة أخرى بسبب الأنشطة المناعية المتممة (جدول 17 . 5).

 

 

وقال موظف لدى دائرة صحية في الكاميرون: " لقد كنت لوحدي في الحملة [ لتنفيذ كل الأنشطة الأخرى ] ".

ومما قاله موظف صحة يعمل لدى منظمة غير حكومية: " نحن بلد فقير… فإذا ذهبت إلى بعض المناطق فتستطيع أن ترى موظفاً أو موظفين صحيين يوفرون الخدمات السريرية، فإذاً ماذا تعمل؟ كيف تستطيع أن تقوم بهذه الحملات [ لمكافحة الحصبة ] ما لم تستخدم هؤلاء الموظفين؟.

وفي البرازيل، كانت تجرى الأنشطة المناعية المتممة الحصبة أثناء العطلات الاسبوعية بمشاركة متطوعين من السكان؛ وهذا ما ساعد على تجنب انقطاع الخدمات. وذكر مخبرون أساسيون في بنغلادش أن SIAs زادت من قدرة موظفي إكساب المناعة على العمل تحت الضغوط، بينما في طاجكستان يقال أنهم أصبحوا أكثر قدرة وحماساً للعمل في أنشطة البرنامج الموسّع للمناعة أخرى بسبب شعورهم بالانجاز الذي نشأ من توسيع التغطية من التلقيح والعوائد الايجابية على عملهم.

 

اللوجستيات وتدبير الحصول على المستلزمات

عن موظف تلقيح في طاجكستان: أثناء الأنشطة المناعية المتممة استلمنا براداً جديداً ".

أعلن عن مساهمة أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة في تحسين نظم سلسلة التبريد واللوجستيات في جميع البلدان الستة. ففي الكاميرون وطاجكستان أصبح الاستثمار في التخزين والإدارة الأجود لأبر التلقيح الملوثة مفيداً في الخدمات الخارجة عن برامج المناعة الموسع.

كما تعززت الخبرات ذات العلاقة باللوجستيات، وتوسعت الفوائد في طاجكستان إلى منظومة توصيل الأدوية، لأن المهارات المكتسبة من إدارة اللقاحات يمكن أيضاً تطبيقها على منتجات صيدلانية أخرى؛ وقسم متزايد من هذه المهام تولته الخدمات الحكومية.

على كل حال، استؤجر قسم لا بأس به من عمليات الشحن والنقل أثناء إجراء النشاط المناعي المتمم لمكافحة الحصبة، عوضاً عن شرائها. وهكذا ضاعت فرصة لتقوية برنامج المناعة الموسع الروتيني بعد توقف النشاط المناعي المتمم.

 

منظومة الإعلام

كانت إحدى التأثيرات البارزة على منظومة الإعلام الصحي الوطنية والتي كانت نتيجة غير مباشرة لـ أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة هي تحسين الإعلام عن السكان المستهدف علاجهم. فالتوسع في تحسين تسجيل المواليد في بنغلادش وأثيوبيا، وفيتنام هو موضوع قيم وهام، ويمكن استخدامه في أنشطة البرنامج الموسّع للمناعة وبرامج صحية أخرى.

وقدمت أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة في طاجكستان الحافز لإزالة الفروق بين الإحصاء الرسمي ومعلومات الدوائر الصحية، وأدت إلى الاتفاق على قاعدة لحساب تغطية العمليات الصحية. وبالإضافة إلى ذلك ساهمت الأنشطة المناعية المتممة لمكافحة الحصبة في رسم الخرائط للمناطق المستهدفة، والسكان الذين يصعب الوصول إليهم من أجل أنشطة البرنامج الموسّع للمناعة في المناطق البعيدة في الكاميرون وطاجكستان.

على كل حال، ففي أثيوبيا وبنغلادش أدت متطلبات الإعلام الوطنية من الأنشطة المناعية المتممة إلى إيجاد عدة استمارات يجب إملاؤها وتقديمها بصورة منفصلة عن نظام الإعلام الروتيني، وبذلك أحدثت عبء عمل إضافي. وحدث نمط مزدوج مماثل في طاجكستان. ولكن هذا نتج بالدرجة الأولى عن اتفاقيةالإعلام القائمة في المنظومة الصحية العامة وليس نتيجة الأنشطة المناعية المتممة. وفي الكاميرون وأثيوبيا، كانت المعلومات المجمعة أثناء أنشطة المناعة المتممة ترسل مباشرة إلى المستوى الوطني دون الاستفادة منها في المستويات الأدنى.

 

المراقبة والإشراف

الجزء المتكامل من أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة هو النقلة في الإشراف على الحصبة ومراقبتها من اعتماد السكان إلى اعتماد الحالات. وأفادت جميع البلدان بأن أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة تقوي مهارات مراقبة الأمراض والإشراف عليها بين موظفي البرنامج الموسّع للمناعة. واستفادت منظومات المراقبة والإشراف الوطنية من خلال تكامل المراقبة والإشراف لعدد من الأمراض التي تكافح باللقاح وغيرها.

فتم شراء تجهيزات مختبرية جديدة في البرازيل وفيتنام، التي كانت عندئذ متوفرة لنشاطات سيطرة على أمراض أخرى. وفي الكاميرون وأثيوبيا وُفرت الحوافز المالية للإعلام عن حالات الإصابة بالحصبة من خلال المنظومة المتكاملة المستجيبة لمراقبة الأمراض ووُجد أنها تساعد في تحسين الإعلام عن أمراض أخرى. وفي نفس الوقت أعرب بعض المخبرين الرئيسيين في الكاميرون عن قلقهم من استدامة مراقبة الحصبة، لأنها تعتمد إلى حد كبير على موظفي برنامج استئصال شلل الأطفال.

 

توصيل الخدمات

الهم الرئيسي حول تأثيرات أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة كان على أداء المنظومة المناعية الروتينية. وأحد التقديرات الأساسية هو التغير في تغطية البرنامج الموسّع للمناعة بالنسبة لـ النشاط المناعي المتمم للحصبة. وعلى المستوى الوطني لم تعثر دراستنا على نمط في الزيادة في تغطية الخناق والسعال الديكي والكزاز في سنوات النشاط المناعي المتمم الحصبة في أي من البلدان الستة (الشكل 17 – 1).

 

وطبقاً لتقرير صادر عن وزارة الصحة في فيتنام (5: 2006)، فإن الانخفاض الكبير في تغطية الخناق والسعال الديكي والكزاز في 2002 كانت ناتجة عن نقص اللقاح. وعلى كل حال فإن آخر الإحصائيات في 2009 تبين تراجعاً في تغطية الخناق والسعال الديكي والكزاز في أثيوبيا والكاميرون.

وعلى مستوى المقاطعات فإن المعلومات حول توجهات التغطية في مقاطعات إجراء الدراسة لم تكن متوفرة دائماً، ولكن المكتشف من مراجعات الموظفين تبين أن التأثيرات على الوقاية الروتينية اعتبرت أكثر ايجابية من كونها سلبية (الجدول 17 . 4)

 

إحدى المنافع التي اشترك الجميع بالإعلام عنها من أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة حول الخدمات المناعية هي قدرتها على إعلاء وعي الجماعة السكانية لمنافع التلقيح والعناية الصحية الأولية. وقد وفرت المصادر المالية السبيل لتعبئة النشاط المناعي المتمم من خلال وسائل الإعلام الوطنية والمحلية والتي أُعلم عن مشاركتها في زيادة أخذ اللقاحات الروتينية.

ولقد ذكر أن النشاط المناعي المتمم الحصبة وفرت الفرصة لمتابعة وتلقيح المتخلفين عن لقاحات أخرى. ففي الكاميرون وطاجكستان حدث ازدياد في الأنشطة البعيدة لتوصيلها إلى السكان الذين يصعب الوصول إليهم، وبذلك يسهل التوصل إلى التلقيح وخدمات العناية الصحية الأولية بالنسبة لهؤلاء السكان. وكذلك حفزت النشاط المناعي المتمم الحصبة على التعاون بين المزودين الخصوصيين التابعين للدولة وغيرهم مما أدى إلى أن يشتركوا بتقديم الخدمات.

وأفاد مخبر أساسي على المستوى الوطني: "قبل النشاط المناعي المتمم اعتدنا أن نزور الناس، ونحفزهم على جلب أطفالهم إلى المركز، أما الآن فيأتي أغلب الناس بأنفسهم إلى مراكز البرنامج الموسع للمناعة، التي ساعدت في تحسين التغطية باللقاحات الأخرى… وقد تم هذا بفضل النشاط المناعي المتمم والدعاية والإعلان".

وقال مدير البرنامج الموسع للمناعة في إحدى المقاطعات في طاجكستان أن "النشاط المناعي المتمم تساعدنا في الوصول إلى الأطفال الذين لا وصول إليهم".

وبالرغم من أن ازدياد الطلب على اللقاحات قد ازداد من خلال التعبئة الاجتماعية في الكاميرون، حيث تجرى الأنشطة المناعية المتممة للأمراض التي تكافح باللقاح بشكل منتظم، فقد تم التعبير عن القلق بأن السكان قد يصبحون أكثر سلبية، ربما لانتظارهم الحملة التالية وليس لسعيهم الايجابي لإكمال برنامج لقاحهم الروتيني.

 

وبسبب أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة، فإن نوعية إيصال الخدمات المناعية، وخاصة فيما يتعلق بنشر الأمان والنظافة، قد تحسنت في معظم البلدان. وقد هيأ النشاط المناعي المتمم من الحصبة  المنبر للقاحات إضافية تشمل الحمى الصفراء، وشلل الأطفال، والكزاز، وعصيات كالمت غويرين، أو اللقاحات خماسية التكافؤ (الجدول 17 . 2).

كما احتوت على أنشطة صحية عامة أخرى: توصيل شبكات الأسرّة المعالجة بالمبيدات، وإكمال الفيتامين أ، وطاردات الدود، والتقصي الغذائي. وعلى كل، فقط لوحظ أن التدخلات المنضمة المتعددة في النشاط المناعي المتمم من الحصبة يمكنها في حالات معينة أن تضغط على توصيل الخدمات وتكون معقدة يصعب تدبرها.

وكانت التأثيرات على خدمات العناية الصحية الأخرى مختلطة. ففي الكاميرون وأثيوبيا كانت خدمات العناية الصحية تتوقف خلال النشاط المناعي المتمم من الحصبة  بسبب نقص الموظفين من جهة والإعداد غير الملائم من جهة أخرى، وغالباً بسبب مدة الإعلام القصيرة قبل الحدوث. كما أُوقفت بعض الأنشطة في المراكز الصحية والمشافي مؤقتاً، أو قُدمت بصورة محدودة.

ولكن، ذكر مخبرون أساسيون في بنغلادش أن معدلات الاستفادة من العناية الصحية لحالات قبل الولادة وأنشطة عناية صحية أولية أخرى قد ازدادت بسبب التعبئة العامة التي تتعلق بـ أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة.

وفي طاجكستان حصل ازدياد في الطلب على خدمات العناية الصحية من خلال التعبئة الاجتماعية على المستوى المحلي، التي أحدثت مبدئياً لمساندة SIAs. وكذلك أدى الانخفاض الواضح في تفشي الحصبة ووفياتها بعد التلقيح إلى تخفيض العبء عن وسائل العناية الصحية في كافة البلدان.

وقال أخصائي أمراض أطفال كبير في الكاميرون: " معظم الأطباء الشباب لم يشاهدوا حالة حصبة واحدة ".

 

خلاصة التأثيرات

تبين مكتشفاتنا أن تأثيرات أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة على برامج المناعة الموسعة والنظم الصحية متنوعة. فهناك تأثيرات إيجابية وسلبية على معظم وظائف النظم الصحية والمناعة. كما تختلف النتائج مع قدرة المنظومة الموجودة وسياقها، وكذلك مع الطريقة التي نفذت فيها أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة.

وبالموازنة بينها، فإن التأثيرات الايجابية على خدمة تقديم المناعة قد شوهدت في كل البلدان، خاصة بنغلادش، والبرازيل، وفيتنام، وطاجكستان؛ وعلى كل حال، فقد أعلم عن حصول المزيد من التأثيرات السلبية في الكاميرون وأثيوبيا. كما يظهر أن التأثيرات على المنظومة الصحية محدودة. فالمنظومة الصحية الأضعف قد لا تتمكن من الانتفاع بما يكفي من أنشطة إزالة الحصبة المتسارعة، بينما في النظم الصحية الأكثر تطوراً، يندر حدوث الخلل .

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]